Informacion de Registro de Paciente

Y & D Clinic

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INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL ACOMPANANTE DEL PACIENTE

INFORMACION DEL SEGURO DEL PACIENTE

Por favor presentar las tarjetas del Seguro a la recepcionista.

CONTACTO DE EMERGENCIA

Beneficios • Acuerdo Financiero

Por medio de este documento doy mi autorizacion de por vida para el pago por parte del seguro, a la clinica Youens & Duchicela y algunos asistentes medicos por los servicios prestrados. Yo entiendo que soy responsable economicamente por todos los gastos, si aquellos no son cubiertos por el seguro. En caso de incumplimiento, estoy de acuerdo en pagar todos los costos por impuestos y los honorarios de un abogado. Por medio de este documento autorizo que este seguro de salud proporcione toda la informacion necesaria para el pago de los gastos; autorizo ademas que cualquier informacion sea utilizada como fuera necesarion en case de una demamda. Quien firme el presente documento, 0 mi persona se es el caso, autoriza y solicita pagar los beneficios governamentales. Finalmente estoy de acuerdo con que una fotocopia de este documento sea igual de valida como el original.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación

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