Formas Para Pacientes Nuevos

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REGISTRO DE PACIENTE(S)

Por favor incluya todos sus hijos(as) aunque no vayan a ser vistos el día de hoy.

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INFORMACION DE LOS PADRES

Madre/Guardián Legal

Padre/Guardián Legal

  • Si la dirección es la misma de arriba, puede dejar en blanco

Por favor incluya cualquier documento legal necesario.

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    CONTACTO DE EMERGENCIA (Debe ser otra persona diferente a los padres o guardianes legales)

    Agregar otro contacto de emergencia

    Declaro que la información anterior es completa y precisa:

    Consentimiento para llamar, enviar mensajes de texto y correo electrónico. El padre/representante legal autoriza al representante de Starlight Pediatrics PLLC o al proveedor a enviarme por correo, llamar, enviar mensajes de texto o enviarme un correo electrónico comunicaciones sobre la atención médica de los niños, incluidos, entre otros, recordatorios de citas, referidos, resultados de laboratorio o información financiera con respecto a mi servicios, incluidas las reclamaciones de seguros. Entiendo que tengo derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificando a Starlight Pediatrics PLLC por escrito.

    Consentimiento para recuperar el historial de prescripciones. El padre / representante legal da su consentimiento para la recuperación del historial de prescripciones de los pacientes de fuentes externas como la red SureScripts. Esta información se utiliza para garantizar la seguridad y precisión de su servicio de recetas y para coordinar la atención con otros proveedores.

    He leído y acepto el contenido de este aviso de consentimiento anterior.

    CONSENTIMIENTO PARA LA ATENCION MEDICA DE MENORES

    Como padre/madre/representante legal, autorizo que, en mi ausencia, la(s) siguiente(s) persona(s) tomen decisiones y/u obtengan información sobre la atención médica de mi hijo. Dichos responsabilidades incluyen pero no están limitadas a:

    [1] El poder de proporcionar dicha atención médica en cualquier hospital o institución, o el empleo de cualquier médico dentista, enfermero o cualquier otra persona que sus servicios puedan ser necesarios para dicha atención médica.

    [2] Consentir y autorizar cualquier atención médica, incluida la administración de anestesia, examen de rayos X, realización u operaciones, y otros procedimientos por parte de médicos, dentistas y otro personal médico, excepto la retención o retiro de procedimientos de soporte vital.

    Nombres de personas autorizadas que tienen los permisos enumerados anteriormente:

    Agregar otra persona autorizada

    Este consentimiento firmado debe ser efectivo a partir de la fecha de mi firma, si algún cambio necesita ser efectuado, en ese momento, yo debería actualizar la información proveída con otro consentimiento firmado.

    Al firmar a continuación, indico que tengo comprensión y capacidad para comunicar decisiones de atención médica y que estoy completamente informado sobre los consentimientos de este documento y comprendo la importancia total de esta concesión de poderes al agente aquí mencionado. Además, puedo solicitar cambiar o actualizar este formulario en cualquier momento.

    Además de la declaración anterior, soy consciente y comprendo completamente que un adulto responsable debe estar con el paciente en todo momento, desde la llegada hasta la hora de salida. Además, no se permite el consentimiento verbal por teléfono o correo electrónico.

    He leído y entendido todos los términos y condiciones aquí contenidos.

    CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACION DE INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA

    Por medio de la presente doy mi consentimiento para que STARLIGHT PEDIATRICS use y divulgue información médica protegida (PHI) sobre mi hijo(a) para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica (TPO). Tengo derecho a revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento.

    El Aviso de Prácticas de Privacidad de STARLIGHT PEDIATRICS describe dichos usos y divulgaciones de manera más completa. STARLIGHT PEDIATRICS se reserva el derecho de revisar su Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Se puede obtener una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad en la oficina o descargarla del sitio web de la práctica, https://www.starlightpeds.com/patient-forms.html.

    Con este consentimiento, autorizo a STARLIGHT PEDIATRICS a contactarme en referencia a cualquier asunto que ayude a la práctica de tratamiento, pago y atención médica TPO, como recordatorios de citas, facturación y atención clínica, a través de llamadas telefónicas, mensajes de texto automatizados, correo electrónico y correo postal.

    Tengo derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información médica que STARLIGHT PEDIATRICS usa o divulga para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. STARLIGHT PEDIATRICS no tiene la obligación de aceptar mi solicitud de restricciones si no es posible garantizar el cumplimiento o si afectará negativamente la atención brindada a su hijo (a).

    La restricción debe solicitarse por escrito a la oficina. La solicitud debe incluir qué información quiero limitar y a quién quiero que se apliquen los límites.

    Para cumplir con los requisitos de la HIPAA y mantener la confidencialidad de la información médica protegida (PHI), los padres/guardián legal NO deben enviar información médica protegida o imágenes por correo electrónico regular, el sitio web de la práctica o mensajes de texto a los proveedores. STARLIGHT PEDIATRICS no puede responder correos electrónicos y mensajes de texto no seguros que no cumplan con las reglas de HIPAA. El método seguro para intercambiar información de PHI es a través del portal del paciente o correo electrónico seguro.

    Puedo revocar mi consentimiento para el uso y divulgación de PHI por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgaciones en base a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, o luego lo revoco, STARLIGHT PEDIATRICS puede negarse a brindarme tratamiento.

    He leído y entendido todos los términos y condiciones aquí contenidos.

    POLIZA FINANCIERA

    Gracias por elegir a Starlight Pediatrics PLLC. Estamos comprometidos a brindarle atención médica de calidad y a construir una relación duradera con Usted. Como parte de esta relación, deseamos establecer nuestras expectativas de su responsabilidad financiera.

    Garante: Todos los pacientes mayores de 18 años tienen la responsabilidad financiera, con la excepción de los adultos discapacitados con un tutor legal. En tales casos, la responsabilidad financiera recae en el tutor legal. El adulto acompañante de un menor de 17 años o menos es financieramente responsable de los servicios prestados al menor. No somos parte de su orden de manutención de menores ni de su sentencia de divorcio.

    Pacientes Sin Cobertura de Seguro: Los pacientes sin cobertura de seguro deberán pagar todos los servicios en el momento en que se presten. Ofrecemos una tarifa con descuento para pacientes que pagan por cuenta propia. También ofrecemos un plan de pago para pacientes que califiquen.

    Cobro de Seguros: Su póliza de seguro médico es un contrato entre Usted y su compañía de seguros. Como cortesía, le facturaremos a su compañía de seguro médico por los servicios que brindamos. Seremos diligentes para asegurarnos de que su seguro se presente con precisión y rapidez. Siempre le pediremos información de contacto, datos demográficos y seguros actualizados en su cita. Asegúrese de proporcionarnos la información y la tarjeta de seguro más actualizadas. La información desactualizada provocará retrasos en el procesamiento de su reclamo y puede ocasionarle gastos de bolsillo. Si no puede proporcionar la información actual del seguro o no podemos verificar la cobertura a través de su compañía de seguros en el momento del servicio, usted será responsable del pago antes de que se presten los servicios. Si su compañía de seguros paga por esos servicios, con gusto le reembolsaremos su pago. Haremos todo lo posible para informarle con anticipación qué cargos potenciales pueda tener que no estan cubiertos por su seguro, pero estos cargos pueden cambiar después de que se haya procesado su reclamo. Usted es responsable de conocer y comprender los beneficios y la cobertura de su seguro.

    Copagos, Saldos Pendientes y Tarifas: Todos los copagos, saldos pendientes y tarifas por servicios no pagados por su póliza de seguro son su responsabilidad y deben pagarse en el momento en que se prestan los servicios. El pago de cualquier tarifa no cobrada en el momento del servicio deberá ser cancelado dentro de 30 días. Cualquier saldo vencido no pagado se entregará a una agencia de cobranza después de 120 días. Entiendo que si no hago el pago a la fecha de vencimiento y mi cuenta se vuelve morosa o es entregada a una agencia de cobranza o abogado para cobrar, yo, el abajo firmante, pagaré todos los honorarios de la agencia de cobranza, los costos judiciales y los honorarios del abogado, y el paciente podrá ser retirado de la práctica.

    Exámenes Físicos: Nuestros proveedores estan disponibles para discutir y/o brindar cualquiera de los servicios que no esten cubiertos por su plan médico durante su examen físico. Sin embargo, tenga en cuenta que si su plan de atención médica no permite o no cubre este servicio adicional el día de su examen físico, Usted será responsable de cualquier cargo relacionado con ese servicio adicional.

    Políza de no presentación/cancelación: Las citas perdidas representan un costo para nosotros y para otros pacientes que podrían haber sido acomodados. Las citas perdidas o no canceladas al menos 24 horas antes de la hora de la cita tendran un costo de $35. Las tarifas de no presentación / cancelación no están cubiertas por el seguro y son su responsabilidad. Esta tarifa deberá pagarse en su totalidad antes de que se le permita programar otra cita. Cuatro (4) ausencias o cancelaciones tardías dentro de un (1) año se consideran excesivas y el paciente será retirado de la práctica.

    Cargo por Formularios: Nuestros proveedores pueden ayudarlo a completar formularios el mismo día de la cita. Las solicitudes para completar formularios durante cualquier otro momento (formularios de la escuela / guardería, formularios de discapacidad, medicamentos necesarios para la escuela, entre otros) tienen un costo de $10. Esta tarifa no está cubierta por el seguro. Se espera el pago antes de que se enteguen los formularios.

    Registros Médicos: La solicitud de registros médicos tendrá un costo de $20. Esta cantidad es para cubrir los costos incurridos en la búsqueda, manejo, copia y envío de registros médicos al paciente o al representante designado del paciente.

    Pagos Vencidos: Si tiene dificultades financieras o no puede pagar su factura en su totalidad, comuníquese con nuestro gerente de la oficina para analizar las opciones de pago. Los pacientes con un saldo pendiente o que no hayan realizado un pago, no podrán programar una cita hasta que se hayan hecho arreglos de pago con nuestro departamento de facturación. Los saldos que queden sin pagar después de noventa (90) días se enviarán a cobranzas. El paciente será retirado de la práctica y ya no podremos brindarle servicios.

    Cheques Devueltos: Se cobrará una tarifa de $25 por todos los cheques devueltos. Además, ya no podremos aceptar cheques de Usted ni de ningún miembro de su familia.

    Planes con Deducible Alto: En el caso de que el paciente tenga un plan de seguro con deducible alto, el paciente / familia es responsable de cumplir con el deducible anual antes de que la compañía de seguros cubra los gastos médicos. Si tiene un plan con deducible alto, se le pedirá que pague el costo de la cita por adelantado. Si no desea realizar el pago por adelantado, le solicitamos que nos proporcione una tarjeta de crédito válida para que podamos cobrar el monto del deducible después de que se procese el reclamo.

    Accidentes automovilísticos: Si el motivo de su visita es un accidente automovilístico, tenga en cuenta que estaremos dispuesto de brindarle tratamiento, pero solo pagando por usted mismo. Starlight Pediatrics, PLLC.le proporcionará un recibo detallado cuando lo solicite en caso de que decida presentarlo personalmente a su compañía de seguros.

    Transferencia de Atención: Cuando transfiera la atención a otro proveedor, le solicitaremos que cancele los saldos adeudados.

    Starlight Pediatrics PLLC se reserva el derecho de retirar a cualquier paciente de esta práctica que constantemente no cumpla con esta política o que se niegue a firmar este acuerdo. Al firmar a continuación, comprendo y acepto los términos de la política financiera de esta oficina.

    He leído y entendido todos los términos y condiciones aquí contenidos.

    POLIZA DE VACUNACION

    Starlight Pediatrics ha revisado cuidadosamente el enfoque de vacunación en nuestra práctica. Hay varios factores que creemos que influyen en esta política de vacunación. Nuestra práctica quiere asegurar que todos nuestros pacientes, así como la comunidad en general, estén lo más saludables posible. Uno de los avances de salud pública más importantes ha sido el desarrollo de vacunas, por lo que creemos firmemente que todos los niños deben estar vacunados. Gracias a las vacunas, muchas enfermedades se han eliminado o se han vuelto poco frecuentes. La investigación científica ha demostrado de manera consistente y abrumadora que las vacunas no solo son efectivas sino también seguras. No vacunar a un niño no solo pone en riesgo a ese niño, sino a todas las personas con las que entra en contacto. Eso incluye a miembros de la familia, compañeros de clase y otros niños en nuestra sala de espera.

    Teniendo esto en cuenta, lo siguiente refleja nuestra póliza de vacunación:

    Starlight Pediatrics sigue el programa de vacunas recomendado por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y las de los Centros de Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en Ingles). Esperamos poder brindar la mejor atención posible a nuestros pacientes y sus familias. Respetamos los derechos de todos los padres/guardians legales a tomar decisiones y entendemos que usted también quiere lo mejor para sus hijos. Creemos firmemente en la eficacia de las vacunas para prevenir enfermedades y salvar vidas. Según toda la literatura, la evidencia y los estudios actuales disponibles, no creemos que las vacunas causen autismo u otras discapacidades del desarrollo. Además, nunca se ha demostrado que el conservante timerosal, que se ha eliminado de casi todas las vacunas, cause autismo u otras discapacidades del desarrollo.

    Queremos asegurarle que las vacunas son más seguras hoy que nunca y que es seguro administrar vacunas múltiples o combinadas en la misma visita al consultorio. Esto se debe a que la reactividad de las vacunas individuales es una pequeña fracción de lo que enfrentaría el sistema inmunológico de un niño si estuviera expuesto a las enfermedades reales.

    Creemos firmemente que gran parte de la protección de las vacunas proviene de la inmunidad masiva. La mayoría de las vacunas producen inmunidad en el 90-95% de los niños. El 5-10% restante que no produce inmunidad está protegido de la inmunidad masiva, lo que significa que una población altamente vacunada limita la propagación de la mayoría de las infecciones. A medida que más personas opten por no vacunarse, la inmunidad masiva desaparecerá. Ahora más que nunca, es importante proteger a quienes optan por vacunar a sus hijos de quienes optan por no vacunar.

    Nuestra política está escrita para enfatizar la importancia de vacunar a los niños. Reconocemos que la elección puede ser muy emotiva para algunos padres. Haremos todo lo posible para brindar educación e información de que vacunar de acuerdo con el cronograma es lo apropiado. Tenga en cuenta que rechazar las vacunas puede poner a su hijo en riesgo de una enfermedad grave o incluso la muerte y va en contra de nuestros consejos médicos como proveedores de salud en Starlight Pediatrics. Seguimos las recomendaciones de la AAP y los CDC.

    Si a pesar de nuestras recomendaciones, cree que no puede seguir las recomendaciones de la AAP y los CDC para estas vacunas, le pediremos que busque otro proveedor de atención médica que comparta sus puntos de vista. Brindamos servicio de atención de urgencia a sus hijos durante 30 días a partir de hoy. Una vez finalizado este período, sus hijos serán desactivados y no se proporcionarán más servicios. No mantenemos una lista de dichos proveedores, ni los recomendaríamos. Por favor, reconozca que al no vacunar, está poniendo a su hijo en un riesgo innecesario de contraer una enfermedad y discapacidad potencialmente mortal, incluso la muerte.

    He leído y entendido todos los términos y condiciones aquí contenidos.

    PROGRAMA ALTERNATIVO DE VACUNACION

    El programa actual de vacunación de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC por sus siglas en Ingles) ha sido desarrollada por los mejores expertos en el tema, y es diseñado de acuerdo a cómo funciona el sistema inmunológico de los niños. En ocasiones por petición de los padres, podemos modificar el programa de vacunación, aunque no es recomendado por Starlight Pediatrics.

    En este momento, las compañías de seguros no pagan las visitas asociadas con programas alternativos de vacunación. Por lo tanto, debido al costo adicional de personal y suministro, hemos considerado necesario instituir un cargo de $25.00 dólares por visita. Los cargos deben pagarse en el momento de la visita.

    Al firmar a continuación, indico que he leído y comprendo esta froma. Todas mis preguntas e inquietudes fueron resueltas en el momento de la visita.

    He leído y entendido todos los términos y condiciones aquí contenidos.

    DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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