Formas Para Pacientes Nuevos

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REGISTRO DE PACIENTE(S)

(Por favor incluya todos sus hijos/as aunque no vayan a ser vistos el día de hoy.)

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PARENTAL INFORMATION

MADRE/GUARDIAN LEGAL

PADRE /GUARDIAN LEGAL

Por favor incluya cualquier documento legal necesario.

Contacto de emergencia (Debe que ser otra persona diferente a los padres):

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

AUTORIZACION: CONSENTIMIENTO PARA LA ATENCION MEDICA DE MENORES

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(Padre/Madre/Guardián)
(condado de residencia)
(Nombre de paciente(s))

En mi ausencia, yo doy permiso de tomar decisiones y/u obtener información sobre la salud de mi hijo(a) a la(s) siguiente(s) persona(s). Estas responsabilidades incluyen pero no están limitadas a: [1] el poder de proveer dicho cuidado en cualquier hospital o institución, o donde cualquier doctor(a), dentista, enfermero(a) o cualquier otra persona que sus servicios sean solicitados para dicho cuidado y [2] consentimiento de autorizar cualquier tipo de cuidado de salud, incluyendo: administración de anestesia, examinación de rayos X, operaciones, y otro tipo de procedimiento realizado por un médico, dentista, y otro personal médico, con excepción de retiro o mantenimiento de soporte vital.

Las personas en la siguiente lista son autorizadas y tienen mi permiso:

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Este consentimiento firmado debe ser efectivo a partir de la fecha de mi firma, si algún cambio necesita ser efectuado, en ese momento, yo debería actualizar la información proveída con otro consentimiento firmado.

Con mi firma, yo afirmo que he entendido y he tenido la capacidad de comunicar mis decisiones de salud sobre menores. He sido completamente informado/a sobre el contenido de este documento, y entiendo la importancia de este poder dado a los agentes designados en este documento. Además, yo puedo decidir hacer cambios o actualizar esta forma en cualquier momento.

Así mismo entiendo y estoy al tanto que un adulto responsable tiene que estar siempre presente con el paciente/s en todo momento de la cita, desde el momento de admisión hasta la hora de salida. También tenga en cuenta que no autorización verbal por teléfono o vía email será aceptada.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

**El testigo no debe ser una de las personas designadas en este documento, y debe tener 18 años de edad o mayor.

AUTORIZACION PARA DIVULGACION DE REGISTROS MEDICOS

(Nombre)

con la presente autorizo a STARLIGHT PEDIATRICS para obtener la historia médica de los siguientes pacientes:

I (name above) hereby authorize STARLIGHT PEDIATRICS to obtain health records as a transfer for the following patients:

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DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

2. Yo entiendo que yo puedo retirar esta autorización (excepto si la acción ya fue tomada en el momento cuando esta fue firmada), en cualquier momento puedo notificar por escrito a Starlight Pediactrics.

3. Yo entiendo que puedo reusarme a firmar esta autorización. Esto no significa que afectara la habilidad de mis hijo/s de recibir tratamiento, o efectuar pagos.

4. Yo entiendo que si la persona u organización que recibe esta información no está afiliado con el Sistema de salud o un plan cubierto por las leyes federales de regulación de privacidad, esta información descrita anteriormente puede ser distribuida y no será protegida por estas regulaciones.

Esta autorización efectiva en el momento que es firmada. Toda la información será usada solo para intenciones médicas.
Starlight Pediatrics sigue todas las normas establecidas por HIPAA para proveedores de la salud.

Please send the records to Starlight Pediatrics at 919-762-5130. If you have any questions, please contact our office at 919-762-5113. Thank you.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACION DE INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA

Yo por medio de la presente doy consentimiento a STARLIGHT PEDIATRICS de usar y compartir información de salud protegida (ISP) sobre mi Tratamiento, Pago, y Operaciones de Salud Medica (TPO). (Por favor note que el Aviso de Practica de Confidencialidad proveído por STARLIGHT PEDIATRICS describe el uso y declaración en más detalle).

Yo tengo el derecho de revisar el Aviso de Practica de Confidencialidad antes de firmar este consentimiento. STARLIGHT PEDIATRICS se reserva el derecho de modificar el Aviso de Practica de Confidencialidad en cualquier momento. Una copia modificada puede ser obtenida pidiéndola por escrito a: OFFICE MANAGER 500 HOLLY SPRINGS RD STE 101 HOLLY SPRINGS NC, 27540.

Con este consentimiento, STARLIGHT PEDIATRICS puede llamar a mi casa u otro número alternativo, y dejar un mensaje de voz o en persona sobre cualquier asunto que pueden ayudar en la práctica de TPO, en el caso de recordatorios de citas, asuntos relacionados con seguros médicos, y cualquier otra llamada pendiente relacionada a mi cuidado clínico, incluyendo: resultados de laboratorios, entre otros. Con este consentimiento, STARLIGHT PEDIATRICS puede mandar documentos por correo tradicional a mi casa u otra dirección alternativa. Cualquier asunto que ayude a la clínica en el proceso de TPO, como cartas recordado sobre citas y cuentas cobro, siempre que estas sean marcadas como “Personal y Confidencial.”

Con este consentimiento, STARLIGHT PEDIATRICS puede enviar correos electrónicos a mi correo electrónico primario o alternativo sobre cualquier asunto que pueda ayudar en la práctica de TPO, como recordatorios de citas y cuentas de cobro. Yo tengo el derecho de solicitar que STARLIGHT PEDIATRICS restrinja como se usa y declara mi ISP para usos de TPO. La clínica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones, pero si lo está, estaría adjunto a este acuerdo. Al firmar este acuerdo, yo estoy proveyendo mi consentimiento y permitiendo que STARLIGHT PEDIATRICS use mi información de salud protegida (ISP) sobre mi Tratamiento, Pago, y Operaciones de Salud Medica (TPO). Para estar dentro de los requisitos de HIPPA y mantener confidencialidad de la información de salud protegida (ISP), solo correos electrónicos y mensajes de texto pidiendo sitas de seguimiento o no urgentes serán atendidos. Sin embargo, padres o guardianes legales, no deben mandar ISP o fotos de los pacientes por correo electrónico o mensaje de texto a la clínica, ya que esto quebranta las leyes de privacidad de HIPPA. Starlight Pediatrics atenderá sus requisitos en persona o por vía telefónica.

Yo puedo retirar este consentimiento por escrito al grado que la clínica ya haya proporcionado información, basada en el consentimiento anteriormente firmado. Si yo decido no firmar esté consentimiento, o después retirarlo, STARLIGHT PEDIATRICS puede rechazar proveerme tratamiento.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

POLIZA FINANCIERA

Gracias por elegir a Starlight Pediatrics PLLC. Estamos comprometidos a brindarle atención médica de calidad y a construir una relación duradera con Usted. Como parte de esta relación, deseamos establecer nuestras expectativas de su responsabilidad financiera.

Garante: Todos los pacientes mayores de 18 años tienen la responsabilidad financiera, con la excepción de los adultos discapacitados con un tutor legal. En tales casos, la responsabilidad financiera recae en el tutor legal. El adulto acompañante de un menor de 17 años o menos es financieramente responsable de los servicios prestados al menor. No somos parte de su orden de manutención de menores ni de su sentencia de divorcio.

Pacientes Sin Cobertura de Seguro: Los pacientes sin cobertura de seguro deberán pagar todos los servicios en el momento en que se presten. Ofrecemos una tarifa con descuento para pacientes que pagan por cuenta propia. También ofrecemos un plan de pago para pacientes que califiquen.

Cobro de Seguros: Su póliza de seguro médico es un contrato entre Usted y su compañía de seguros. Como cortesía, le facturaremos a su compañía de seguro médico por los servicios que brindamos. Seremos diligentes para asegurarnos de que su seguro se presente con precisión y rapidez. Siempre le pediremos información de contacto, datos demográficos y seguros actualizados en su cita. Asegúrese de proporcionarnos la información y la tarjeta de seguro más actualizadas. La información desactualizada provocará retrasos en el procesamiento de su reclamo y puede ocasionarle gastos de bolsillo. Si no puede proporcionar la información actual del seguro o no podemos verificar la cobertura a través de su compañía de seguros en el momento del servicio, usted será responsable del pago antes de que se presten los servicios. Si su compañía de seguros paga por esos servicios, con gusto le reembolsaremos su pago.

Haremos todo lo posible para informarle con anticipación qué cargos potenciales pueda tener que no estan cubiertos por su seguro, pero estos cargos pueden cambiar después de que se haya procesado su reclamo. Usted es responsable de conocer y comprender los beneficios y la cobertura de su seguro.

Copagos, Saldos Pendientes y Tarifas: Todos los copagos, saldos pendientes y tarifas por servicios no pagados por su póliza de seguro son su responsabilidad y deben pagarse en el momento en que se prestan los servicios. El pago de cualquier tarifa no cobrada en el momento del servicio deberá ser cancelado dentro de 30 días.

Exámenes Físicos: Nuestros proveedores estan disponibles para discutir y/o brindar cualquiera de los servicios que no esten cubiertos por su plan médico durante su examen físico. Sin embargo, tenga en cuenta que si su plan de atención médica no permite o no cubre este servicio adicional el día de su examen físico, Usted será responsable de cualquier cargo relacionado con ese servicio adicional.

Políza de no presentación/cancelación: Las citas perdidas representan un costo para nosotros y para otros pacientes que podrían haber sido acomodados. Las citas perdidas o no canceladas al menos 24 horas antes de la hora de la cita tendran un costo de $35.

Las tarifas de no presentación / cancelación no están cubiertas por el seguro y son su responsabilidad. Esta tarifa deberá pagarse en su totalidad antes de que se le permita programar otra cita. Cuatro (4) ausencias o cancelaciones tardías dentro de un (1) año se consideran excesivas y el paciente será retirado de la práctica.

Cargo por Formularios: Nuestros proveedores pueden ayudarlo a completar formularios el mismo día de la cita. Las solicitudes para completar formularios durante cualquier otro momento (formularios de la escuela / guardería, formularios de discapacidad, medicamentos necesarios para la escuela, entre otros) tienen un costo de $10. Esta tarifa no está cubierta por el seguro. Se espera el pago antes de que se enteguen los formularios.

Registros Médicos: La solicitud de registros médicos tendrá un costo de $20. Esta cantidad es para cubrir los costos incurridos en la búsqueda, manejo, copia y envío de registros médicos al paciente o al representante designado del paciente.

Pagos Vencidos: Si tiene dificultades financieras o no puede pagar su factura en su totalidad, comuníquese con nuestro gerente de la oficina para analizar las opciones de pago. Los pacientes con un saldo pendiente o que no hayan realizado un pago, no podrán programar una cita hasta que se hayan hecho arreglos de pago con nuestro departamento de facturación. Los saldos que queden sin pagar después de noventa (90) días se enviarán a cobranzas. El paciente será retirado de la práctica y ya no podremos brindarle servicios.

Cheques Devueltos: Se cobrará una tarifa de $25 por todos los cheques devueltos. Además, ya no podremos aceptar cheques de Usted ni de ningún miembro de su familia.

Planes con Deducible Alto: En el caso de que el paciente tenga un plan de seguro con deducible alto, el paciente / familia es responsable de cumplir con el deducible anual antes de que la compañía de seguros cubra los gastos médicos. Si tiene un plan con deducible alto, se le pedirá que pague el costo de la cita por adelantado. Si no desea realizar el pago por adelantado, le solicitamos que nos proporcione una tarjeta de crédito válida para que podamos cobrar el monto del deducible después de que se procese el reclamo.

Transferencia de Atención: Cuando transfiera la atención a otro proveedor, le solicitaremos que cancele los saldos adeudados.

Starlight Pediatrics se reserva el derecho de retirar a cualquier paciente de esta práctica que constantemente no cumpla con esta política o que se niegue a firmar este acuerdo. Al firmar a continuación, comprendo y acepto los términos de la política financiera de esta oficina.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

POLIZA PARA EL PROGRAMA ALTERNATIVO DE VACUNACION

El programa actual de vacunación según la CDC (Centro de Control de Enfermedades, CDC por sus siglas en Ingles) ha sido desarrollada por expertos en el tema, y es diseñada de acuerdo a cómo funciona el sistema inmunológico de los niños. En ocasiones por petición de los padres, se puede alterar el programa, aunque no es recomendado por Starlight clínica pediatra.

En este momento, las compañías de seguros no pagan las visitas asociadas con programas de vacunación alternativos. Por lo tanto, debido a los cargos por los servicios prestados, hemos encontrado necesario instituir un cargo de $25.00 dólares por visita. Este cargo debe ser pagado en el momento de la visita.

Por favor revise la información proveída sobre preguntas frecuentes en cuanto a los programas de vacunación. Si usted todavía tiene preguntas por favor asegúrese de discutirlas con el/la doctor/a.

Con mi firma, yo

guardián legal de

entiendo la póliza de programa alternativo de vacunas, explicado anteriormente. Todas mis preguntas y dudas fueron resueltas en el momento de la visita.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

He leído y entendido los siguientes documentos. Tuve la oportunidad de hacer preguntas, las cuales han sido respondidas, de la misma manera que cualquier otro comentario al respecto.

Mi firma corrobora la declaracion previamente hecha en este documento. Yo indico que estoy totalmente informado/a y entiendo las formas anteriormente proporcionadas.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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