Formas para pacientes nuevos

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REGISTRACIÓN DE PACIENTE

(Por favor incluya todos sus hijos/as aunque no vayan a ser vistos el día de hoy.)

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PARENTAL INFORMATION

MADRE/GUARDIAN LEGAL

PADRE /GUARDIAN LEGAL

Por favor incluya cualquier documento legal necesario..

Contacto de emergencia (Debe que ser otra persona diferente a los padres):

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Autorización: Consentimiento de Salud de Menores

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(Padre/Madre/Guardián)
(condado de residencia)
(Nombre de paciente(s))

En mi ausencia, yo doy permiso de tomar decisiones y/u obtener información sobre la salud de mi hijo/a a la/s siguiente/s persona/s. Estas responsabilidades incluyen pero no están limitadas a: [1] el poder de proveer dicho cuidado en cualquier hospital o institución, o donde cualquier doctor/a, dentista, enfermero/a o cualquier otra persona que sus servicios sean solicitados para dicho cuidado y [2] consentimiento de autorizar cualquier tipo de cuidado de salud, incluyendo: administración de anestesia, examinación de rayos X, operaciones, y otro tipo de procedimiento realizado por un médico, dentista, y otro personal médico, con excepción de retiro o mantenimiento de soporte vital.

Las personas en la siguiente lista son autorizadas y tienen mi permiso:

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Este consentimiento firmado debe ser efectivo a partir de la fecha de mi firma, si algún cambio necesita ser efectuado, en ese momento, yo debería actualizar la información proveída con otro consentimiento firmado.

Con mi firma, yo afirmo que he entendido y he tenido la capacidad de comunicar mis decisiones de salud sobre menores. He sido completamente informado/a sobre el contenido de este documento, y entiendo la importancia de este poder dado a los agentes designados en este documento. Además, yo puedo decidir hacer cambios o actualizar esta forma en cualquier momento.

Así mismo entiendo y estoy al tanto que un adulto responsable tiene que estar siempre presente con el paciente/s en todo momento de la cita, desde el momento de admisión hasta la hora de salida. También tenga en cuenta que no autorización verbal por teléfono o vía email será aceptada.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

**El testigo no debe ser una de las personas designadas en este documento, y debe tener 18 años de edad o mayor.

AUTORIZACION DE HISTORIA MÉDICA

(Nombre)

con la presente autorizo a STARLIGHT PEDIATRICS para obtenerla historia médica de los siguientes pacientes:

I (name above) hereby authorize STARLIGHT PEDIATRICS to obtain health records as a transfer for the following patients:

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DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Esta autorización efectiva en el momento que es firmada. Toda la información será usada solo para intenciones médicas. Starlight sigue todas las normas establecidas por HIPPA para proveedores de la salud.

Consentimiento del Paciente: Aviso de Práctica de Confidencialidad para Uso y Declaración de Información Sobre Salud Protegida

Yo por medio de la presente doy consentimiento a STARLIGHT PEDIATRICS de usar y compartir información de salud protegida (ISP) sobre mi Tratamiento, Pago, y Operaciones de Salud Medica (TPO). (Por favor note que el Aviso de Practica de Confidencialidad proveído por STARLIGHT PEDIATRICS describe el uso y declaración en más detalle).

Yo tengo el derecho de revisar el Aviso de Practica de Confidencialidad antes de firmar este consentimiento. STARLIGHT PEDIATRICS se reserva el derecho de modificar el Aviso de Practica de Confidencialidad en cualquier  momento. Una copia modificada puede ser obtenida pidiéndola por escrito a: OFFICE MANAGER 500 HOLLY SPRINGS RD STE 101 HOLLY SPRINGS NC, 27540.

Con este consentimiento, STARLIGHT PEDIATRICS puede llamar a mi casa u otro número alternativo, y dejar un mensaje de voz o en persona sobre cualquier asunto que pueden ayudar en la práctica de TPO, en el caso de recordatorios de citas, asuntos relacionados con seguros médicos, y cualquier otra llamada pendiente relacionada a mi cuidado clínico, incluyendo: resultados de laboratorios, entre otros. Con este consentimiento, STARLIGHT PEDIATRICS puede mandar documentos por correo tradicional a mi casa u otra dirección alternativa. Cualquier asunto que ayude a la clínica en el proceso de TPO, como cartas recordado sobre citas y cuentas cobro, siempre que estas sean marcadas como “Personal y Confidencial.”

Con este consentimiento, STARLIGHT PEDIATRICS puede enviar correos electrónicos a mi correo electrónico primario o alternativo sobre cualquier asunto que pueda ayudar en la práctica de TPO, como recordatorios de  citas y cuentas de cobro. Yo tengo el derecho de solicitar que STARLIGHT PEDIATRICS restrinja como se usa y declara mi ISP para usos de TPO. La clínica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones, pero si lo está, estaría adjunto a este acuerdo. Al firmar este acuerdo, yo estoy proveyendo mi consentimiento y permitiendo que STARLIGHT PEDIATRICS use mi información de salud protegida (ISP) sobre mi Tratamiento, Pago, y Operaciones de Salud Medica (TPO). Para estar dentro de los requisitos de HIPPA y mantener confidencialidad de la información de salud protegida (ISP), solo correos electrónicos y mensajes de texto pidiendo sitas de seguimiento o no urgentes serán atendidos. Sin embargo, padres o guardianes legales, no deben mandar ISP o fotos de los pacientes por correo electrónico o mensaje de texto a la clínica, ya que esto quebranta las leyes de privacidad de HIPPA. Starlight Pediatrics atenderá sus requisitos en persona o por vía telefónica.

Yo puedo retirar este consentimiento por escrito al grado que la clínica ya haya proporcionado información, basada en el consentimiento anteriormente firmado. Si yo decido no firmar esté consentimiento, o después retirarlo, STARLIGHT PEDIATRICS puede rechazar proveerme tratamiento.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Póliza de la Oficina de Starlight Pediatrics

POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE

Póliza de Cancelación de Citas y Ausencia

  • Por la salud y conveniencia de otros, es importante de mantener sus citas previamente establecidas. Si usted no puede asistir a su cita, por favor comuníquese con la oficina lo más pronto posible, de manera que esté disponible para otro paciente. Nuestra oficina hará un cobro por ausencia de $25 el cual será cobrado ANTES de su siguiente cita.

Póliza de seguro médico/ financiera

  • El pago oportuno nos ayuda a mantener nuestros costos bajos. Todos los cobros de copagos, deducibles, y/o coseguros deben ser pagados en el momento de la cita. Cualquier balance en la cuenta debe ser pagada antes de la siguiente cita o dentro de los 30 días de la cuenta de cobro.
  • Balances de más de 90 días, están sujetos a cobro por mora. Por favor contacte nuestra oficina para discutir las opciones disponibles y evitar cuentas con retraso. Queremos ayudarle a usted y su familia en lo que sea posible
  • Como cortesía, nuestra oficina hará cobros a su seguro médico. Por favor tenga en cuenta que su póliza de seguro médico es entre usted y su compañía de seguro médico. Es la responsabilidad del otorgante de remitir pagos por los cargos que no fueron abarcados por su póliza de seguro. Es importante que tenga un buen entendimiento de su póliza de seguro y cuáles son sus responsabilidades durante una visita médica.
  • Por favor también entienda que nuestra clínica hace los cargos basados en la información de su compañía de seguros. Todos los cargos médicos están sujetos a sus necesidades médicas y cualquier exclusividad de su contrato.
  • Notifique a Starlight Pediatrics de cualquier cambio a su póliza de seguro médico. En caso de no proveer esta información puede resultar en cargos adicionales, los cuales serían responsabilidad del paciente/otorgante.
  • Starlight Pediatrics acepta pagos en el momento de la cita por medio de pago en efectivo, tarjeta de crédito o débito. Starlight no acepta cheches personales dado el hecho de cheques sin fondos y penalidades no pagadas.

Visitas Preventivas (Examen Físico/Control de Bienestar)

  • Starlight Pediatrics está complacido de poder proveer nuestros servicios. Si su hijo/a necesita medicación(es) para el tratamiento de TDAH/DDA (ADHD/ADD por sus siglas en inglés) o cualquier otro tipo de problema de conducta o mental, una cita es requerida según la Academia Americana de Pediatría (AAP) y los proveedores de seguro médico. Nuestra oficina no hará prescripciones de sustancias controladas sin una cita médica.
  • Para cualquier otro tipo de surtir de medicamento, por favor llame nuestra oficina o use el portal en line para su conveniencia. El surtimiento de medicina toma 48 horas (excluyendo fines de semanas y feriados). Por favor tenga en cuenta esta póliza y asegúrese de pedir la medicación de su hijo/a con antelación para prevenir que se quede sin la medicina.

Preventative Visits (Physicals/ Wellness Checks)

  • Nuestra oficina toma medicina preventiva muy seriamente. Nosotros les recomendamos a nuestros pacientes que hagan sus exámenes físicos regularmente. Debido a los contratos con los seguros médicos, algunos pacientes pueden tener costos extra en el momento de la cita. Nuestra clínica hace todo lo posible de mantener los costos a nuestros clientes bajos, de todas maneras todas las citas preventivas y visitas por enfermedad en el mismo momento está sujeta a cobros de copago, deducible y/o coseguros según su póliza de seguro médico. Es recomendado que contacte a su compaña de seguro para clarificar preguntas relacionadas con salud preventiva.

La póliza está sujeta a ser actualizada, cambiada, y rectificada. Por favor hable con nuestro personal si tiene cualquier pregunta o duda

PÓLIZA DE PROGRAMA ALTERNATIVO PARA VACUNACIÓN

El programa actual de vacunación según la CDC (Centro de Control de Enfermedades, CDC por sus siglas en Ingles) ha sido desarrollada por expertos en el tema, y es diseñada de acuerdo a cómo funciona el sistema inmunológico de los niños. En ocasiones por petición de los padres, se puede alterar el programa, aunque no es recomendado por Starlight clínica pediatra.

En este momento, las compañías de seguros no pagan las visitas asociadas con programas de vacunación alternativos. Por lo tanto, debido a los cargos por los servicios prestados, hemos encontrado necesario instituir un cargo de $25.00 dólares por visita. Este cargo debe ser pagado en el momento de la visita.

Por favor revise la información proveída sobre preguntas frecuentes en cuanto a los programas de vacunación. Si usted todavía tiene preguntas por favor asegúrese de discutirlas con el/la doctor/a.

Con mi firma, yo

guardián legal de

entiendo la póliza de programa alternativo de vacunas, explicado anteriormente. Todas mis preguntas y dudas fueron resueltas en el momento de la visita.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

He leído y entendido los siguientes documentos. Tuve la oportunidad de hacer preguntas, las cuales han sido respondidas, de la misma manera que cualquier otro comentario al respecto.

Mi firma corrobora la declaracion previamente hecha en este documento. Yo indico que estoy totalmente informado/a y entiendo las formas anteriormente proporcionadas.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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