Autorización Para Obtener Copia de Registros Médicos

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL RECORDS - Starlight Pediatrics | Dr. Maria Castro | Telefóno:919-762-5113 | Fax:919-762-5130

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  1. A menos que se revoque de otra manera, esta autorización vencerá en un (1) año a partir del día de la firma. (Unless otherwise revoked, this authorization will expire in one (1) year from the day of the signature.)
  2. Yo entiendo que yo puedo retirar esta autorización (excepto si la acción ya fue tomada en el momento cuando esta fue firmada), en cualquier momento puedo notificar por escrito a Starlight Pediactrics. (I understand that I may revoke this authorization (except to the extent that action was already taken in reliance on this signed authorization) at any time by notifying Starlight Pediatrics in writing.)
  3. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa no afectará la capacidad de mi hijo (a) de obtener tratamiento médico o de procesar pagos. (I understand that I can refuse to sign this authorization and that my refusal will not affect my child/children’s ability to obtain treatment, or to process payments.)
  4. Puedo inspeccionar o copiar cualquier información usada o divulgada bajo este acuerdo. (I may inspect or copy any information used or disclosed under this agreement.)
  5. Entiendo que si la persona u organización que recibe la información no es un proveedor de atención médica o un plan cubierto por las regulaciones federales de privacidad, la información descrita anteriormente puede ser divulgada nuevamente y ya no estará protegida por estas regulaciones. (I understand that if the person or organization that receives the information is not a health care provider or plan covered by federal privacy regulations, the information described above may be redisclosed and would no longer be protected by these regulations.)

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud. (DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this form.)

Esta autorización se hace efectiva en el momento que es firmada. Toda la información será usada solo para intenciones médicas. Starlight Pediatrics sigue todas las normas establecidas por HIPAA para proveedores de la salud. (This authorization is effective the moment it is signed. All the information would be solely used for medical purposes. Starlight Pediatrics PLLC follows all the rules established by HIPAA for medical practices.)

Por favor envíe los registros médicos a Starlight Pediatrics al fax 919-762-5130. Si tiene alguna pregunta llame a nuestra oficina al 919-762-5113. Gracias.

Please send the records to Starlight Pediatrics via fax at 919-762-5130. If you have any questions, please contact our office at 919-762-5113. Thank you.

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