Autorización Para Obtener Copia de Registros Médicos

Dirección (Address):

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Por favor enviar todos los registros medicos incluyendo el registro de vacunas (Please release all medical records with immunizations) Por favor enviar solamente el registro de vacunas (Please release immunizations records only)

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Yo autorizo Yo no autorizo

el envio de información de SIDA, HIV, tratamiento psiquiatrico y/o psicologico, y tratamiento por abuso de alcohol y drogas) (I do __ / I do not __ authorize the release of information related to AIDS, HIV, psychiatric care and/or psychological assessment and treatment for alcohol/drug abuse)

Por favor envie los registros medicos por correo o fax a:

Please mail of fax Medical Records to:

STARLIGHT PEDIATRICS PLLC

501 Holly Springs Road, Suite 101

Holly Springs NC 27540

Phone: 919-762-5113 Fax: 919-762-5130

Nombre del antiguo Doctor u Oficina Clinica (Name of Previous Doctor or Clinic)

Dirección (Address):

Ciudad (City):

Estado (State):

Código Postal (Zip Code):

Teléfono (Telephone):

Fax:

Yo autorizo la divulgación de información de salud para el paciente mencionado anteriormente. A menos que se revoque, esta autorización vencerá en un (1) año a partir de la fecha de la firma. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a Starlight Pediatrics por escrito, pero no afectará la información divulgada antes de la cancelación. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa no afectará que mi hijo/a pueda obtener tratamiento o para procesar los pagos. Entiendo que si la persona u organización que recibe la información no es un proveedor de atención médica o un plan cubierto por las normas federales de privacidad, la información descrita anteriormente puede volver a divulgarse y ya no estará protegida por estas normas. (I hereby authorize disclosure of health information for the above name patient. Unless otherwise revoked, this authorization will expire in one (1) year from date signed. I understand that I may revoke this authorization at any time by notifying Starlight Pediatrics in writing, but it will not affect any information released prior to cancellation. I understand that I can refuse to sign this authorization and that my refusal will not affect my child/children’s ability to obtain treatment, or to process payments. I understand that if the person or organization that receives the information is not a health care provider or plan covered by federal privacy regulations, the information described above may be redisclosed and would no longer be protected by these regulations.)

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud. (DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this form.)

Firma del Padre/Madre/Representante Legal (Signature of Parent/Legal Guardian):

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