Consentimiento del Paciente Para El Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida

Please correct the errors described below.

Por medio de la presente doy mi consentimiento para que STARLIGHT PEDIATRICS use y divulgue información médica protegida (PHI) sobre mi hijo(a) para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica (TPO). Tengo derecho a revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento.

El Aviso de Prácticas de Privacidad de STARLIGHT PEDIATRICS describe dichos usos y divulgaciones de manera más completa. STARLIGHT PEDIATRICS se reserva el derecho de revisar su Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Se puede obtener una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad en la oficina o descargarla del sitio web de la práctica.

Con este consentimiento, autorizo a STARLIGHT PEDIATRICS a contactarme en referencia a cualquier asunto que ayude a la práctica de tratamiento, pago y atención médica TPO, como recordatorios de citas, facturación y atención clínica, a través de llamadas telefónicas, mensajes de texto automatizados, correo electrónico y correo postal.

Tengo derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información médica que STARLIGHT PEDIATRICS usa o divulga para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. STARLIGHT PEDIATRICS no tiene la obligación de aceptar mi solicitud de restricciones si no es posible garantizar el cumplimiento o si afectará negativamente la atención brindada a su hijo (a).

La restricción debe solicitarse por escrito a la oficina. La solicitud debe incluir qué información quiero limitar y a quién quiero que se apliquen los límites.

Para cumplir con los requisitos de la HIPAA y mantener la confidencialidad de la información médica protegida (PHI), los padres/guardián legal NO deben enviar información médica protegida o imágenes por correo electrónico regular, el sitio web de la práctica o mensajes de texto a los proveedores. STARLIGHT PEDIATRICS no puede responder correos electrónicos y mensajes de texto no seguros que no cumplan con las reglas de HIPAA. El método seguro para intercambiar información de PHI es a través del portal del paciente o correo electrónico seguro.

Puedo revocar mi consentimiento para el uso y divulgación de PHI por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgaciones en base a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, o luego lo revoco, STARLIGHT PEDIATRICS puede negarse a brindarme tratamiento.

Add new row

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta forma.text

Your information will be encrypted.

Loading...