Formulario de Admisión- Español (Intake Screening Form)

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INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Nombre

Apellido(s)

Nombre(s) que Prefiere

Fecha de Nacimiento

Edad

Raza/Etnia (elija todas las que apliquen)

Blanco/Caucásico

Negro/Afroamericano

Hispano/Latino/a/x

Otra no mencionada arriba

Si es otra raza/etnia, por favor especifique:

Género (elija todos los que apliquen)

Hombre

Mujer

Transgénero

Género Fluido

No-Binario

Agénero

Otro no mencionado arriba

Si es otro género, por favor especifique:

Pronombre de Género (elija todos los que apliquen)

Él

Ella

Ellx/Elle

Otro no mencionado arriba

Si es otro pronombre(s), por favor especifique:

Orientación Sexual (elija todas las que apliquen)

Heterosexual/Derecho

Lesbiana

Gay

Bisexual

Queer

Asexual

Otra no mencionada arriba

Si es otra orientación sexual, por favor especifique:

Idioma(s) Aparte del Inglés

Religión/Creencias Espirituales

Estado Civil/Marital

Número de Hijos (si alguno)

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Número de Teléfono

Otro Número de Teléfono (opcional)

Correo Electrónico

¿Cómo Podemos Contactarle?

Llamada

Texto

Correo Electrónico

Por favor, NO deje un correo de voz

Dirección

Ciudad, Estado, Código Postal

Persona Contacto de Emergencia

Relación con Usted

Teléfono para Contacto de Emergencia

HISTORIAL MÉDICO

Proveedor Primario de Salud (si alguno)

Número de Teléfono del Proveedor

No tengo un proveedor primario de salud

Diagnósticos Médicos (si alguno)

No tengo ningún diagnóstico médico

Medicamento(s) (no relacionados a la salud mental)

No tomo ningún medicamento (no relacionado a la salud mental)

Última Hospitalización Médica

Razón(es) para la Hospitalización Médica

No aplica o nunca he sido hospitalizado por razones médicas

HISTORIAL PSIQUIÁTRICO

Psiquiatra (si alguno)

Número de Teléfono del Psiquiatra

No tengo un psiquiatra

Diagnóstico(s) de Salud Mental (si alguno)

No tengo ningún diagnóstico de salud mental

Medicamentos Relacionados a la Salud Mental

No tomo ningún medicamento relacionado a la salud mental

Última Hospitalización Psiquiátrica

Razón(es) para la Hospitalización Psiquiátrica

No aplica o nunca he sido hospitalizado por razones de salud mental

HISTORIAL DE TERAPIA Y CONSEJERÍA

¿Ha participado en consejería/terapia en el pasado?

Sí

Si contestó sí, indique la última vez que estuvo en terapia

Si Contestó sí, Tipo de Terapia

Individual

Pareja/Matrimonial

Grupo

Otro

Si Contestó sí, Razón(es) para Recibir Terapia

Si Contestó sí, Nombre del Terapueta(s) o Agencia

¿Le fue la terapia/consejería de ayuda?

Sí

Algo/Un Poco

No Estoy Seguro

Por favor, indique otros servicios de apoyo (NA/AA/CMA, grupos de apoyo, manejo de caso, etc.)

¿POR QUÉ BUSCA NUESTROS SERVICIOS?

¿Qué está ocurriendo o qué está sintiendo que le está llevando a buscar nuestros servicios?

¿Alguien le pidió/dijo que viniera?

Sí

Si es así, ¿quién?

¿Por qué le dijo que viniera a buscar nuestros servicios?

¿Qué espera ganar/cambiar/discutir al venir a consejería?

¿Qué le motivó a venir a consejería?

¿Qué días/horas está disponible para una reunirse?

Cualquier otra información que crea que su terapeuta debe saber:

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