Formulario de Admisión- Español (Intake Screening Form)

Luis R. Alvarez, LCSW, CAMS-II | Multicolor Counseling and Consultation, LLC

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(404)585-7665 | luisalvarez@therapysecure.com | 1 Huntington Road, Suite #101, Athens, GA 30606

Instrucciones: Por favor, complete el formulario que aparece a continuación y presione "Submit" cuando haya terminado de poner toda la información. Recibirá automáticamente un correo electrónico de confirmación al someter el formulario. Por favor, contáctenos si tiene alguna pregunta o si prefiere la versión en papel de este formulario.

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

INFORMACIÓN DE CONTACTO

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¿POR QUÉ BUSCA NUESTROS SERVICIOS?

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Favor de tomar en cuenta las siguientes políticas y procedimientos. De tener preguntas acerca de la siguiente información, siéntase en la libertad de preguntar por clarificación en la cita inicial. Favor de iniciar donde se le indica.

Consentimiento Informado

  • Estoy de acuerdo en ser tratado por el proveedor indiciado arriba. Entiendo que mi participación en el tratamiento es voluntaria y que puedo terminar los servicios en cualquier momento.
  • También entiendo que si estoy siendo ordenado por la corte a obtener servicios, el yo terminar los servicios puede afectar mi caso legal. El obtener estos servicios no es de forma alguna una garantía de resultados legales específicos.

Confidencialidad

  • El contenido que se discuta en nuestras sesiones es confidencial. Como ha sido indicado en la ley HIPAA, en la mayoría de los casos no divulgaré ninguna de su información personal sin su consentimiento escrito.
  • Los límites de confidencialidad incluyen situaciones en las cuales el consejero tiene razón para creer que ha ocurrido abuso o negligencia infantil, situaciones en las cuales los clientes pueden ser una amenaza para ellos mismos o alguien más, en caso de emergencia, o en situaciones en las que una corte requiera copias de un expediente.
  • Adicionalmente, podría haber instancias en las cuales es necesario y beneficioso para mi consultar casos con colegas, aunque cuando eso sea pertinente, no se compartirá su información personal o identificable.
  • Para obtener una copia de ciertas partes de su expediente, permita al menos 7 días para procesar la solicitud escrita. Un Relevo de Información tendrá que ser completado para cada solicitud.
  • Una copia de la Política de Privacidad, la cual incluye mis derechos y responsabilidades, puede ser encontrada en multicolorwellness.com. Puede pedir una copia de la Política de Privacidad.

Asuntos de Corte y Legales

  • En casos que puedan involucrar testimonio en la corte, se le notifica que mi rol es el ayudarle a usted y/o el miembro de su familia encontrar sanación a través de este proceso. Mi prioridad es el honrar la relación terapéutica con usted, como mi cliente, no es para reunir evidencia para custodia, casos de inmigración, casos de discapacidad u otras disputas legales, al menos que así hayan acordado el terapeuta y el cliente.
  • Si usted escogiera citarme para mi testimonio en la corte para un caso civil o criminal acerca de mi experiencia clínica con usted y su familia, el costo es de $175 la hora, incluyendo el tiempo de viaje y tiempo de preparación. Servicios adicionales, tales como tiempo dedicado a hablar con abogados o escribir cartas, podrá tener un costo adicional.
  • Por favor déjele saber a su terapeuta si usted está trabajando en estos momentos con un abogado para así completar y firmar un Relevo de Información.

TeleSalud

  • He completado tratamiento especializado para la TeleSalud y he desarrollado varias políticas y protecciones para asegurar que su Información Protegida de Salud se mantenga confidencial. Sin embargo, existen riesgos relacionados al uso de la TeleSalud.
  • Si hablamos en el teléfono (ya sea teléfono celular o fijo). Existen riesgos de que alguien pueda oír o interceptar nuestra conversación. Adicionalmente, si alguien tiene acceso a su factura de teléfono, podría ver que hemos hablado y por cuánto tiempo.
  • Los mensajes de texto no son un medio seguro de comunicación y podrían comprometer su confidencialidad. Por consiguiente, no utilizo mensajes de texto en mi práctica de terapia al menos que sea con el propósito de programar citas.
  • El correo electrónico no es una forma segura de comunicación y podría comprometer su confidencialidad. No obstante, sepa que es mi política el utilizar este medio de comunicación estrictamente para confirmar citas. Si no está utilizando un correo electrónico seguro, existe un riesgo de que cierta información sensible sea interceptada por un tercer partido.
  • Skype no es un formato de videoconferencia aceptable bajo la ley HIPAA, pero en ocasiones utilizo un sistema de videoconferencia en línea para sesiones. Si está interesado en sesiones de Telesalud, le daré instrucciones sobre cómo utilizar este sistema.
  • Su comunicación conmigo se volverá parte de su expediente de tratamiento y es considerada Información Protegida de Salud.
  • Es la responsabilidad del cliente el utilizar dispositivos que sean seguros. El cliente asume todos los riesgos asociados al uso de correo electrónico para enviar información.

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