Intake Form

Emergency Contact

If you are having an Emergency, Call/ si usted tiene una emergencia, llame: :

Meck Co. Mobile Crisis: 704-566-3410 Option 1
National Crisis line: 988
Local Police: 911

Client Information/ Información del cliente

Client's Name/ Nombre del Cliente

Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Address/Dirección

School/ Escuela

Grade/Grado

Allergy/ alergias? List Here/ escriba aquí:

Medications/ ¿Medicamentos? List Here/ escriba aquí:

Reason for seeking treatment/ Razón por buscar tratamiento

If so, Please list name of provider(s) / Si es así, indique el nombre de los proveedores

Legal Guardian Information/Información del tutor legal

First Name/ Nombre

Last Name/ Apellido

Relationship to Client/ Relación con el cliente

Phone Number/ Número de teléfono

Email address/ Correo electrónico

Language/ Idioma

English

Spanish/Español

Contact Preference/ Preferencia de Contacto

Preferred Communication Method / Método de comunicación preferido

Phone Call/ Llamada telefónica

Text Message/ texto

Email/ Correo electrónico

Language

English

Spanish

Email address/ Correo electrónico

Phone Number/ Numero de Telefono

Emergency Contact/Contacto de emergencia

First Name/ Nombre

Last Name/Apellido

Phone Number/Numero de Telefono

Address/ Dirección

Email address/ Correo electrónico

Language/ Idioma

English

Spanish/ Español

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Kenia Jung, LCMHCA

Licensed Mental Health Counselor

Kenia is a mental health counselor in the charlotte area. She specializes in working with children and adolescents and their families on a variety of mental health issues. Kenia uses age appropriate interventions such as play therapy, sand tray, and TF-CBT. She is also Bilingual in Spanish and English. (Kenia es consejera de salud mental en el área de Charlotte. Se especializa en trabajar con niños y adolescentes y sus familias en una variedad de problemas de salud mental. Kenia usa intervenciones apropiadas para los jóvenes, como terapia de juego, Sand tray y TF-CBT (Trauma) . También es bilingüe en español e inglés. )

Telephone 980-277-4037
www.solplaytherapyc.com
3700 Latrobe Dr, Suite 5L, Charlotte, NC, 28211, USA