New Patient Forms (Spanish)

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Informacion Del Paciente

Numeros De Telefono

En Caso de Emergencia, Comunicarse Con

Seguro Odontologico

Cesión y Divulgación

Y cedemos directamente al Dr. Oehelean todos los beneficias del seguro, si los hubiere. de otro modo pagaderos a mi por servicios prestados. Comprendo que soy responsable desde el punto de vista financiero por todos los cargos, sean o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todos los documentos del seguro.

EI dentista arriba mencionado puede utilizar mi información sobre atención de salud y puede divulgar dicha información a la(s) Compañia(s) de seguros arriba mencionadas y sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del segura pagaderos por servicios re lacionados. Este consentimiento terminara cuando se complete mi plan de tratamiento actual 0 un ano despues de la fecha de suscripción a continuación.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Historial Odotologico

Historial De Salud

Marca Si o No para indicar si ha tenido

Mujeres

Medicamentos

Alergias

Aviso de Practicas de Privacidad

he tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de este formulario de Consentimiento y el Aviso de Practicas de Privacidad. Yo entiendo que al firmar este consentimiento, yo consiento al uso y revelación de mi información de salud protegida, para llevar acabo tratamiento, actividades financieras y operaciones de salud.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Si este consentimiento es firmado por un representante personal del paciente, termine lo siguiente

Póliza General y Financiera de la Oficina

Gracias por escoger Silver Oaks Dentistry. Nuestra misión es ofrecerles el mejor servicio dental. Parte importante de esta misión es preparar los costos de una manera fácil y manejable para nuestros pacientes, si es posible ofrecerles diferentes opciones de planes de pagos.

Opciones de Pago

  1. Efectivo, cheque, Visa, MasterCard, y Discover Card
  2. Convenientes pagos mensuales con CareCredit*
  • Permite pagar a plazos
  • No intereses anuales

Nota

EI paciente tiene pagar su parte completa antes de comenzar el tratamiento. Proveemos planes de pagos, si requiere 2 o más citas para completar el tratamiento. Si usted decide descontinuar el tratamiento antes de ser terminado, su reembolso será determinado después de revisar su caso. Todos los cargos por su tratamiento son su responsabilidad aunque su seguranza no pague. Si recibe una factura es su obligación hacer el pago a Silver Oaks Dentistry.

Nosotros entendemos que muchas veces los problemas económicos afectan el pago, por eso Ie pedimos se comunique con nuestra oficina para poder ayudarles a mantener su cuenta en perfecto estado. Pacientes que no paguen su cuenta serán referidos a agencias de colección o a los abogados de Silver Oaks Dentistry, y usted será responsable por los costas de colección, incluyendo gastos de corte, agencias de colección yabogados.

Nosotros nos sentimos felices de poder ayudar a los pacientes que tienen plan dental a conseguirles el maximo beneficio y tramitar la factura. Su póliza de segura es un contrato entre usted, su empleador y su compañia de seguro. Nosotros no somos parte de ese contrato. Nuestra relación es solo con usted no con su companla de seguro. Todos los planes de tratamientos presentados a usted son un estimado de cobertura basados en la información proveldo por usted y su seguro, el paciente sera responsable por el pago estimado y cualquier balance que su segura no cubra. Nuestra oficina verifica los beneficios como un favor a nuestros pacientes.

Pacientes que lIeguen más de 15 minutos tarde a su cita, tendrán que hacer cita para otro día, ser vistos como pacientes sin citas.

Un cargo de $50.00 para los pacientes que no lIeguen o cancelen su cita sin lIamar en 24 horas antes.

Silver Oaks Dentistry cobra $25.00 dólares por cheques devueltos.

Un cargo de $25 para copias de records.

Si tiene alguna pregunta no dude en comunicarse con nosotros aqui, para ofrecerles el mejor servicio dental que puede necesitar.

He líedo sobre la póliza financiera y pólizas de segura y estoy completamente de acuerdo.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

* Sujeto a aprobación de credito.

Aviso de las Practicas de Privacidad

Este aviso describe como la informacion ace rca de su salud puede ser utllizada y revelada y como puede usted obtener acceso a esta información. Por favor reviselo cuidadosamente. La privacidad de su información de salud es importanle para nosotros.

Nuestro Deber Por Ley

La ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su información de salud. También se nos requiere que Ie demos este Aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concierne a su información de salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras este en vigor. Esté Aviso entra en vigor el primer de enero de 2016 y estará vigente hasta que lo reemplacemos.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer que los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la información de salud que mantengamos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras practicas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para el que lo solicite. Ud. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor informacion acerca de nuestras practicas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, sirvase comunicarse son nosotros utilizando la información al final de este Aviso.

Usos y Formas de Revelar La Información de Salud

Usamos y revelamos su información de sa Iud para el tratamiento, el pago y las operaciones de cuidados de salud. Por ejemplo: Tratamiento: Podemos usar o revelar su información de salud a un medico U otro proveedor de servicios de salud que Ie este brindando tratamiento a usted.

Pagos: Podemos usar o revelar su información de salud.

Operaciones de los Cuidados de Salud: Podemos usar y revelar su información de salud en lo que se relaciona con nuestras operaciones de cuidados de salud, las operaciones de cuidados de salud incluyen las actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad , la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de cuidados de salud, la evaluación del rendimiento de los dentistas y proveedores, presentación de programas de formación, o las actividades para la acreditación, certificación, concesión de licencias y credenciales.

Su Autorización: Además de usar su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud, usted puede darnos su autorización por escrito para usar su información de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si Ud. Nos da una autorización, puede revolcarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectara ningun uso o revelación permitida mientras la autorización estuvo vigente. A menos que nos de su autorización par escrito. No podemos ni usar ni revelar su información de sa Iud por ninguna razón exceplo aquellas descrilas en este Aviso.

Su Familia y sus Amigos: Debemos revelarle su información de salud usted, como esta descrito en la sección de los Derechos del Paciente en esle Aviso. Podemos revelar su información de salud a algun familiar, amigo o otra persona hasta el grado necesario para ayudar con sus cuidados de salud o con el pago por los cuidados de salud, pero solo si usted esta de acuerdo con que lo hagamos.

Personas Involucradas en su Cuidado: Podemos usar o revelar la información de salud para notificar, o ayudar en la notificacion de (incluyendo en la identificación o localización) un familiar, su representante personal o otra persona responsable por su cuidado, acerca de su localización, su condición general, o su muerte. Si se encuentra presente, entonces, antes de usar o revelar su información de salud, Ie proveeremos la oportunidad para objetar dichos usos o revelaciones. En el caso de que se encuentre incapacitado o en circunstancias de emergencia, revelaremos su información de salud.

Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud: No usaremos su información de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorización escrita.

Requerido por Ley: Podemos usar o revelar su información de salud cuando sea requerido por ley.

Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible victima de abuso, negligencia, o violencia domestica o es un victim a posible de otres crímenes. Podemes revelar su informacion de sa Iud hasta el grade necesario para evitar una amenaza sena a su salud o seguridad o la sa Iud e la seguridad de otros.

Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la informacion de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizados la informacion de salud requerida para la inteligencia legal, contraespionaje, Y otras actividades de la seguridad nacional. Podemos revelar a los funcionarios de una institución penitenciaria a a un oficial de la policia que tenga la custodia legalla informacion de salud de un presidiario a paciente bajo ciertas circunstancias.

Recordatorio de las Citas: podemos usar a revelar su información de sa Iud para proveerle recordatorios de las citas (tales como mensajes en el buzon de voz, postales, a cartas).

Derechos de los Pacientes

Acceso: Usted tiene derecho a mirar a a obtener capias de su infonmacion de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que Ie proporcionemos copias en un formato diferente a fotocopias. Usaremos el formato que usted solicite a menos que no sea faetible. (Debe someter una solicitud par escrito para obtener acceso a su información de salud. Puede obtener un formula rio para solicitar acceso usando la información de contaeto que aparece al final de este Aviso. Le cobraremos una cantidad razonable basado en el costa de los gastos tales como las copias y el tiempo del personal. Puede tambit''" solicitar acceso enviandonos una carta a la dirección al final de este Aviso. Si solicita capias, Ie cobraremos $1 .00 por cada pagina, $0.00 par hora par el tiempo que el personal necesite para localizar y copiar su infonmación de salud, y el franqueo si quiere que se Ie envien las copias par correa. Si solicita un formato diferente, Ie cobraremos una cantidad basada en el costa de proporcionarle su información de sa Iud en ese fonmato. Si lo prefiere, Ie prepararemos, por una cantidad, un resumen a una explicacion de su informacion de salud. Comuníquese con nosotros usando la información listada al final de este Aviso para obtener una explicación completa de nuestros honorarios.)

Auditoria de las Revelaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casas en que su información de salud ha sido revelada por nosotros a par nuestros asociadas para otros propositos que no fueron para el tratamiento, el pago, las operaciones de los cuidados de salud y ciertas otras aetividades durante los últimos 6 anos, pero no antes del 14 abril del 2003. Si Ud. Solicita esta auditorla mas de una vez en periodo de 12 meses, Ie podemos cobrar una cantidad razonable basada en el costa de responder a estas solicitudes adicionales.

Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pong amos restricciones adicionales a nuestro usc o revelación de su información de salud. No se nos requiere que aceptemos estas restricciones adicionales. Pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia).

Comunicación Alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos can usted acerca de su informacion de salud par metodos alternativas a a lugares alternativas. (Debe hacer su solicitud par escrito.) Su solicitud debe especificar el metoda a en el lugar altemativo que haya solicitado.

Enmiendas: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su informacion de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar porque la infonmacion debe ser enmendada.) Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias.

Aviso Electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio Web a par correa electronico (email), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito.

Preguntas y Quejas

Si desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, comuníquese con nosotros por favor.

Si piensa que hemos violado sus derechos a la privacidad, a no esta de acuerdo con alguna decisión que hem as tornado acerca del acceso a su información de salud a en respuesta a si solicitud para enmendar a restringirle usa revelacion de su infonmación de salud para que no comuniquemos can usted par metodos a a lugares alternativos, puede presentarnos una queja usando la información al final de este Aviso. Puede someter una queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE. UU. Le proveeremos la direccion para someter su queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE. UU si lo solicita.

Respaldamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentar una queja c0n nosotros o con el Departamento de Servicios Sociales y de Salud.

Funcionario de Contacto: Emanuel F Dehelean, DMD

Dirección: 4719 Camino Dorado Dr, Ste 2, San Antonio, TX 78233

Teléfono: 210-656-4699 Fax: 210-277-8517

Correo electrónico: silveroaksdentistry@yahoo.com

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