CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA DIVULGACION DE INFORMACION CONFIDENCIAL

El paciente debe poner sus iniciales en cada uno para permitir la liberación.Se requiere Autorización Específica para menores de edad para lo siguiente.

Entiendo que mis expedientes pueden contener información sobre el diagnóstico o tratamiento por abuso de drogas o alcohol. Doy mi autorización específica para que estos expedientes sean publicados. (Por 42 CFR,Parte 2
(Menores de 13anos de edad o mas deben firmar)

Entiendo que mis expedientes pueden contener informacion con relacion a las pruebas, diagnóstico o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (Por 42 CFR, Parte 2)
(Menores de 14anos de edad o mas deben firmar)

Entiendo que misexpedientes pueden contener informacion con relacion a pruebas, diagnosticos o tratamientos de enfermedad mental doy mi autorizacion especifica para que estos expedients sean divulgados.
(Menores de 13anos de edad o mas deben firmar)

A menos que you lo cancele, esta autorizacion vencera al final de este episodio de tratamiento, permanecera efectivo hasta que me den el alta de BHR o 90 dias despues de la fecha.

Esta informacion mantendra confidencial y se prohibe la divulgacion adicional a cualquier otra persona o organizacion sin mi consentimiento especifico por escrito o como lo especifique la ley. Entiendo que puedo revocar esta autoridad en cualquier momento, excepto en la medina que y a se hayan tomado medidas. Para revocar esta autorizacion, la solicitud debe ser escrita a Skagit Pediatrics MedicalRecords Department. Se prohibe que SKP condicione el tratamiento, el pago, la inscripcion y la elegibilidad para los beneficios en mi acuerdo para firmar esta authorizacion. Entiendo que la informacion utilzada o divulgada como se describe en esta autorización ya no puede estar protegida por la ley federal y puede ser divulgada nuevamente por la parte receptora. Una copia o fax se considera valida en lugar del original.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.