Informacion del Paciente

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La persona responsable de la Cuenta

Información De Su SeguroMedico

Seguro Primario

Seguro Secundario

Autorización de Beneficios

Yo Solicito que los pagos sean hechos en mi beneficio, a Nelson Dermatology, PLLC para cualquier servicio médico y también autorizo la liberación de información médica a estos servicios cuando sea necesario por mi portador de seguro, inclusive y/o asegurador que indicó arriba, para determinar elegibilidad de la Transportabilidad de beneficios de acuerdo con Seguro de enfermedad y Acto de Responsabilidad de 1996 (HIPAA). Al escribir su nombre a continuación, está cantando esta aplicación electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Autorización Personal del Paciente

YO AUTORIZO a las personas elegidas que reciban información medica.

Póliza de Pagos

Es Nuestra meta para ofrecerle la mejor atención dermatológica no sea posible. Parte de su atención incluye la facturación de su seguro siempre y cuando haya recibido la información correcta y completa de su parte. Si la información completa no se proporciona en el momento de sus visitas, se le cobrara. Por favor, lea lo siguiente información ya que muchas de su preguntas con respecto a las políticas de facturación.

Todos los Pacientes: Se espera que tengan su tarjeta de seguro, identificación valida con fotografía, Co- pago, Coseguro y ycalquier balance que se hace en el momento del servicio.

Planes de HMO/ Atencion de Medica Administrada/ Tricare: Es su responsabilidad para asegurarse de que una derivación de corriente se ha obtenido antes de la cita con nuestra oficina. Si no se ha obtenido de que referencia, la cita será reprogramada. Es responsabilidad del paciente para asegurarse de que la referencia esta en el lugar correcto si usted tiene pruebas realizadas. Si usted desea continuar con su visita sin la propia autorización, entonces será responsable por los cargos de la oficina sin seguro.

Co-Pagos: El seguro de primaria y secundaria co-pagos debe ser pagado en el momento del check-in. Paciente se le pide volver a programar si no tiene su co-pago. Si el co – pago no se en el momento de la visita, habrá un tarifa de $25.00 dolares de facturación agregada.

Colecciones: Los Pacientes que tienen un saldo sin resolver será enviado a las coleccciones, los pacientes luegose acumulan y la cuota de colecciones adicionales. Los Pacientes que se espera que resuelvan todos los saldos y/o problemas de colección antes de la creation de su próxima cita. Nelson Dermatology, PLLC no permite a los pacientes a realizar balances. Si lo saldos de los pacientes no se tratan, los pacientes corren el riesgo de ser dados de alta de la practica.

No Arribo: Falta de cancelation de una cita a las 24 horas dara lugar a una cuota de $50.00 si no presenta. Por favor, recurde una llamade de confirmation es un acto de cortesía realizada por esta oficina y no una obligation , por lo tanto no será una razón para renunciar a un cargo no se presenta.

Deducibles anuales debe ser pagado el dia de su cita y se le aplicarán a su calendario anual hasta que haya sido satisfecho.

Crédito: Si usted tiene un crédito pendiente con la clínica usted tiene que pedir su reembolso en forma escrita dentro de 30 días de recibir su carta de correspondencia de su seguro. Mande su carta a Nelson Dermatology,PLLC atención cuentas con toda su información y la dirección donde podemos mandar su crédito. He leido entendido y aceptado la politica financier arriba. Entiendo que los cargos no cubiertos por mi compania de seguros , asi como los co-pagos , co-seguros y deducibles son mi responsabilidad. Entiendo que es mi responsibilidad ponerse en contacto con mi compania de seguros (s) si no responden a las solicitudes de pago en mi nombre.

Con su firman abajo, usted reconoce y acepta las polizas. Al escribir su nombre a continuación, está cantando esta aplicación electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Para pacientes femeninos con acne:

Tiene alguna historia de lo siguiente:

HIPPA Autorización:

Yo, el abajo firmante, autorizo PLLC Nelson Dermatología para hablar con la persona (s) y / o proveedor (s) se enumeran a continuación con respecto a mi atención médica. Entiendo que con mi firma yo autorizo la liberación de la comunicación oral o escrita por Nelson Dermatology PLLC a la persona mencionada (s) / proveedor (s) y con ello liberar PLLC Nelson Dermatología y su personal de toda responsabilidad legal que pudiera derivarse de la actuar autoriza:

Autorizo PLLC Nelson Dermatología para dejar un mensaje de voz al número de teléfono siguiente (s):

Los mensajes pueden a veces incluir alguna información de salud protegida, incluyendo recordatorios de citas, resultados de pruebas, instrucciones y cualquier preocupación de facturación. Entiendo que con mi firma yo autorizo la liberación de la comunicación oral por PLLC Nelson Dermatología a este número de correo de voz (s) y con ello liberar PLLC Nelson Dermatología y su personal de toda responsabilidad legal que pudiera derivarse de la ley autoriza. Al escribir su nombre a continuación, está cantando esta aplicación electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Cuestionario de cosmética

Por favor marque cualquiera de los siguientes que usted puede estar interesado en Nuestro personal estará más que encantado de darle información sobre estos servicios

  • Botox
  • Peeling Químico
  • Skin Care Medical Grade Line (se venden en la oficina)
  • Laser Services (Depilación, Estiramiento de la piel)
  • Terapia de Masaje
  • Escleroterapia (para las arañas vasculares)
  • Juvederm (Tratamiento de relleno)
  • Nutrición Entrenador de Salud

Tenemos ofertas de muchos de los servicios que ofrecemos por favor pregunte!!!!

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