Nuevo formulario de datos demográficos del paciente

Información del paciente

Apellido:

Primer nombre:

Segundo nombre:

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Ciudad:

Estado:

Short text field

Fecha de nacimiento:

N.º Seguro Social:

Género:

Masculino Femenino Preferido

Preferido:

Hermano/Hermana:

Fecha de nacimiento:

Género:

Masculino Femenino

Hermano/Hermana:

Fecha de nacimiento:

Género:

Masculino Femenino

Hermano/Hermana:

Fecha de nacimiento:

Género:

Masculino Femenino

Hermano/Hermana:

Fecha de nacimiento:

Género:

Masculino Femenino

Información del garante principal y del seguro

Apellido:

Primer nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

N.º Seguro Social:

Género:

Masculino Femenino

Relación con el paciente:

Estatus de empleo:

Ocupación:

Empleador:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

Celular:

Correo electrónico:

Compañía de seguros:

Número de identificación del suscriptor:

N.° de grupo:

Número de teléfono de la compañía de seguros:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Dirección de la compañía de seguros:

Información de madre/padre/tutor

Madre/padre/tutor N.º1: (si es diferente a la información del Garante)

Apellido:

Primer nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

N.º del Seguro Social:

Género:

Masculino Femenino

Relación con el paciente:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

Celular:

Correo electrónico:

Estado civil:

Ocupación:

Empleador:

Madre/padre/tutor N.º2: (si es diferente a la información del Garante)

Apellido:

Primer nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

N.º del Seguro Social:

Género:

Masculino Femenino

Relación con el paciente:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

Celular:

Correo electrónico:

Estado civil:

Ocupación:

Empleador:

Contacto de emergencia

Indique a alguien que no sea madre/padre/tutor:

Apellido:

Primer nombre:

Relación con el paciente:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

Celular:

Correo electrónico:

Cesión y divulgación

Revise y firme las autorizaciones a continuación para agilizar el procesamiento de reclamaciones. Si considera que un reclamo ha sido denegado por error, es su responsabilidad ponerse en contacto con la compañía de seguros. Las preguntas relacionadas con su cuenta pueden dirigirse a nuestro Gerente de práctica, Jake Masterman, al 813-563-6070.

Por la presente autorizo el pago de beneficios médicos directamente a Sandhill Pediatrics PA. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, sean o no pagados por el seguro, y de todos los servicios prestados en mi nombre o de mis dependientes.

Autorizo al médico o proveedor o al abastecedor de servicios de esta oficina para divulgar la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones para el seguro.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma de la parte responsable:

Fecha:

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