Historial inicial del paciente

Historial del nacimiento

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Peso al momento de nacer:

oz:

Longitud al nacer:

A término

Sí No

Prematuro

Sí No

Prematuro

Tipo de entrega:

Parto vaginal Cesárea

Si fue cesárea, indique la razón:

¿El niño estuvo expuesto antes de nacer a:

Humo

Drogas

Alcohol?

Ninguno

Complicaciones durante el embarazo o el parto, si las hubo:

Problemas con el bebé después del nacimiento, si corresponde:

Duración de la estadía hospitalaria

Historial de nacimiento del paciente desconocido Razón del desconocimiento:

Adopción Cuidado tutelar Otro

En otro caso, por favor especifica:

Historial social

Con quién vive el/la paciente:

Qué tipo de vivienda:

Apartamento Casa para una sola familia Casa rodante

Estado civil de los padres:

Casados Divorciados Solteros

¿Hay fumadores en el hogar?

No Sí

Si es así, ¿quién es?

¿Hay mascotas en la casa?

No Sí

Cuántas:

¿Qué tipo de mascota?

Perro

Gato

Pez

Reptil

Pájaro

Otro

En otro caso, por favor especifica:

Medicamentos

Medicamentos actuales: en caso afirmativo, enumere a continuación

Sí No

Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

¿Alergias a medicamentos?

No Sí

Medicamento y reacción:

Cirugías

Ninguna cirugía:

Sí No

Circuncisión:

Sí No

Fecha:

Tubos auditivos:

Sí No Múltiples

Fecha más reciente:

Amígdalas/adenoides:

Sí No

Fecha:

Otra:

Fecha:

Hospitalizaciones

Ninguna hospitalización

Sí No

Añadir razón:

Razón:

Edad:

Fechas:

Razón:

Edad:

Fechas:

Razón:

Edad:

Fechas:

Historial médico anterior

Ningún problema de salud actual o pasado

Sí No

Otro:

Historial médico familiar

Ninguna

Sí No

Otra:

Historial médico desconocido:

Historial familiar materno

Historial familiar paterno

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