Doy mi consentimiento y autorizo a médicos, enfermeros y demás proveedores de atención médica en Sandhill Pediatrics PA para que realicen exámenes, tratamientos, pruebas de diagnóstico o administración de medicamentos apropiados según lo consideren médicamente necesario conforme a su criterio profesional. Sé que existen algunos riesgos con todos los tratamientos y procedimientos médicos y entiendo que nadie puede garantizar qué tan bien funcionarán los tratamientos o procedimientos.
Autorizo el pago de todos y cada uno de los beneficios a Sandhill Pediatrics PA. Sé que debo pagar los cargos por mi atención o la de mis dependientes que no estén cubiertos por mi seguro, plan de salud o programas gubernamentales. Comprendo que debo cooperar con Sandhill Pediatrics PA para obtener el pago de mi atención. Si soy elegible para el pago de más de un tipo de cobertura, Sandhill Pediatrics PA devolverá cualquier pago adicional al pagador. Si tengo una factura sin pagar en Sandhill Pediatrics PA, los reembolsos que se me adeuden se incluirán en mi factura sin pagar. Si queda dinero después de que se pague mi factura, recibiré un reembolso de Sandhill Pediatrics PA.
Además de los tutores legales del paciente, las siguientes personas están autorizadas a dar mi consentimiento para cualquier atención médica recomendada para mi hijo: (por ejemplo, abuelos, niñera, hermanos/as mayores de 18 años, etc.):
Mi firma aquí significa que he leído esta información y la entiendo. Este consentimiento es válido hasta que sea revocado por escrito.
Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.
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