Private Pay Agreement

Name of Patient

Date of Birth

Example 05/30/2010

Nombre del paciente

fecha de nacimiento

ejemplo 05/30/2010

You are registering as a private-pay patient with Advanced Behavioral Health Center. This means that at the time of service, you will be paying by cash or debit/credit card. Advanced Behavioral Health Center will make no attempt to bill your insurance provider for services provided under this private-pay agreement.

Se está registrando como un paciente de pago privado con Advanced Behavioral Health Center. Esto significa que en el momento del servicio, estará pagando en efectivo o con tarjeta de débito/crédito. Advanced Behavioral Health Center no intentará facturar a su proveedor de seguros por los servicios prestados en virtud de este acuerdo de pago privado.

By "signing" below, I confirm my understanding that no attempts will be made to bill third-party payers

Typing your name will constitute a signature

Al "firmar" a continuación, confirmo que entiendo que no se intentará facturar a terceros pagadores

Escribir su nombre constituirá una firma

By "signing" below, I confirm that the charges presented to me are due one business day prior to my scheduled appointment

Typing your name will constitute a signature

Al "firmar" a continuación, confirmo que los cargos que se me presentan vencen un día hábil antes de mi cita programada

Escribir su nombre constituirá una firma

By "signing" below, I confirm that I understand I will be responsible for all charges related to the services provided to me by Advanced Behavioral Health Center

Typing your name will constitute a signature

Al "firmar" a continuación, confirmo que entiendo que seré responsable de todos los cargos relacionados con los servicios que me brindó Advanced Behavioral Health Center

Escribir su nombre constituirá una firma

*Please initial each item below to indicate that you have read, understand, and agree to the following*

*Por favor escriba sus iniciales en cada artículo a continuación para indicar que ha leído, entendido y está de acuerdo con lo siguiente*

I am choosing to not use my health insurance coverage to pay for services provided by Advanced Behavioral Health Center (ABHC).

I understand that ABHC will not bill any third party or insurance company for services or fees incurred for services provided by ABHC.

I understand that I am solely responsible for any fees incurred while in treatment with ABHC

Elijo no usar mi cobertura de seguro médico para pagar los servicios proporcionados por Advanced Behavioral Health Center (ABHC).

Entiendo que ABHC no facturará a ningún tercero o compañía de seguros por los servicios o cargos incurridos por los servicios prestados por ABHC.

Entiendo que soy el único responsable de cualquier tarifa incurrida durante el tratamiento con ABHC

To complete your registration as a private pay patient, please carefully read the following Credit Card Authorization.

Advanced Behavioral Health Center, Credit Card Authorization for Virtual Appointments

I, the undersigned, authorize Advanced Behavioral Health Center to charge my card on file for the amounts owed by me to include co-pays, deductibles, and "no show" fees. (Please note: This does not include past-due balances.) I understand that I will be sent receipts for credit card charges via email and that such charges will appear on my credit card statement. I understand that a credit card is required to be on file prior to telehealth services being rendered. I understand that this Credit Card Authorization will remain in effect until I provide written notice of cancellation to Advanced Behavioral Health Center.

Para completar su registro como paciente de pago privado, lea detenidamente la siguiente Autorización de tarjeta de crédito.

Advanced Behavioral Health Center, autorización de tarjeta de crédito para citas virtuales

Yo, el abajo firmante, autorizo a Advanced Behavioral Health Center a cargar en mi tarjeta registrada los montos adeudados por mí para incluir copagos, deducibles y cargos por "ausencia". (Tenga en cuenta: esto no incluye saldos vencidos).

Comprendo que se me enviarán recibos de los cargos de la tarjeta de crédito por correo electrónico y que dichos cargos aparecerán en el estado de cuenta de mi tarjeta de crédito. Entiendo que se requiere una tarjeta de crédito en el archivo antes de que se presten los servicios de telesalud. Entiendo que esta autorización de tarjeta de crédito permanecerá vigente hasta que proporcione un aviso de cancelación por escrito a Advanced Behavioral Health Center.

*Please note: All virtual/telehealth patients must keep a card on file with ABHC and agree to pay for services one business day prior to their appointment.

*Tenga en cuenta: todos los pacientes virtuales/de telesalud deben mantener una tarjeta archivada en ABHC y aceptar pagar los servicios un día hábil antes de su cita.

With which health insurance company are you insured?

I understand no Prior Authorizations will be obtained for non-participating providers

Please initial

¿Con qué compañía de seguros de salud está asegurado?

Entiendo que no se obtendrán autorizaciones previas para proveedores no participantes

por favor inicial

Dirección de correo electrónico para recibos virtuales/telesalud

Self-Pay Rates:

Physician Appointments, New Patient Evaluation: $400.00

Physician, Follow-Up Appointments: $200.00

Therapy Sessions, New Patient: $175.00

Therapy, Follow-Up: $140.00

Tarifas de pago por cuenta propia:

Citas médicas, evaluación de pacientes nuevos: $400.00

Médico, citas de seguimiento: $200.00

Sesiones de Terapia, Paciente Nuevo: $175.00

Terapia, Seguimiento: $140.00

I have read and fully understand the above self-pay rates and I agree to waive insurance billing.

I agree to pay the costs associated with my visit at or before the time services are rendered by ABHC.

He leído y entiendo completamente las tarifas de pago por cuenta propia anteriores y acepto renunciar a la facturación del seguro.

por favor inicial

Acepto pagar los costos asociados con mi visita en el momento en que ABHC preste los servicios o antes.

por favor inicial

Responsible Party's Name

Relationship to Patient

Nombre de la parte responsable

Relación con el/la paciente

Signature (Type name if completing online)

Today's Date

Firma (Escriba el nombre si completa en línea)

Fecha

Full Name as it appears on Debit/Credit Card

Expiration Date

Nombre completo tal como aparece en la tarjeta de débito/crédito

Fecha de caducidad

Debit/Credit Card Number

CVV

(Typically, 3 digits on back of card)

Número de tarjeta de débito/crédito

CVV

(Normalmente, 3 dígitos en el reverso de la tarjeta)

Your information will be encrypted.