Private Pay Agreement

Name of Patient

Date of Birth

Example 05/30/2010

Nombre del paciente

fecha de nacimiento

ejemplo 05/30/2010

You are registering as a private-pay patient with Advanced Behavioral Health Center. This means that at the time of service, you will be paying by cash or debit/credit card. Advanced Behavioral Health Center will make no attempt to bill your insurance provider for services provided under this private-pay agreement.

Se está registrando como un paciente de pago privado con Advanced Behavioral Health Center. Esto significa que en el momento del servicio, estará pagando en efectivo o con tarjeta de débito/crédito. Advanced Behavioral Health Center no intentará facturar a su proveedor de seguros por los servicios prestados en virtud de este acuerdo de pago privado.

By "signing" below, I confirm my understanding that no attempts will be made to bill third-party payers

Typing your name will constitute a signature

Al "firmar" a continuación, confirmo que entiendo que no se intentará facturar a terceros pagadores

Escribir su nombre constituirá una firma

By "signing" below, I understand that the charges presented to me are due in full on the day of the service

Typing your name will constitute a signature

Al "firmar" a continuación, confirmo que pago de la cita debe ser cancelado en su totalidad en el mismo dia del servicio.

Escribir su nombre constituirá una firma

By "signing" below, I confirm that I understand I will be responsible for all charges related to the services provided to me by Advanced Behavioral Health Center

Typing your name will constitute a signature

Al "firmar" a continuación, confirmo que entiendo que seré responsable de todos los cargos relacionados con los servicios que me brindó Advanced Behavioral Health Center

Escribir su nombre constituirá una firma

*Please initial each item below to indicate that you have read, understand, and agree to the following*

*Por favor escriba sus iniciales en cada artículo a continuación para indicar que ha leído, entendido y está de acuerdo con lo siguiente*

I am choosing to not use my health insurance coverage to pay for services provided by Advanced Behavioral Health Center (ABHC).

I understand that ABHC will not bill any third party or insurance company for services or fees incurred for services provided by ABHC.

I understand that I am solely responsible for any fees incurred while in treatment with ABHC

Elijo no usar mi cobertura de seguro médico para pagar los servicios proporcionados por Advanced Behavioral Health Center (ABHC).

Entiendo que ABHC no facturará a ningún tercero o compañía de seguros por los servicios o cargos incurridos por los servicios prestados por ABHC.

Entiendo que soy el único responsable de cualquier tarifa incurrida durante el tratamiento con ABHC

I understand no Prior Authorizations will be obtained for non-participating providers

Please initial

Self-Pay Rates:

Physician Appointments, New Patient Evaluation: $400.00

Physician, Follow-Up Appointments: $200.00

Therapy Sessions, New Patient: $175.00

Therapy, Follow-Up: $140.00

Tarifas de pago por cuenta propia:

Citas médicas, evaluación de pacientes nuevos: $400.00

Médico, citas de seguimiento: $200.00

Sesiones de Terapia, Paciente Nuevo: $175.00

Terapia, Seguimiento: $140.00

I have read and fully understand the above self-pay rates and I agree to waive insurance billing.

I agree to pay the costs associated with my visit at or before the time services are rendered by ABHC.

He leído y entiendo completamente las tarifas de pago por cuenta propia anteriores y acepto renunciar a la facturación del seguro.

por favor inicial

Acepto pagar los costos asociados con mi visita en el momento en que ABHC preste los servicios o antes.

por favor inicial

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