You are registering as a private-pay patient with Advanced Behavioral Health Center. This means that at the time of service, you will be paying by cash or debit/credit card. Advanced Behavioral Health Center will make no attempt to bill your insurance provider for services provided under this private-pay agreement.
Se está registrando como un paciente de pago privado con Advanced Behavioral Health Center. Esto significa que en el momento del servicio, estará pagando en efectivo o con tarjeta de débito/crédito. Advanced Behavioral Health Center no intentará facturar a su proveedor de seguros por los servicios prestados en virtud de este acuerdo de pago privado.
*Please initial each item below to indicate that you have read, understand, and agree to the following*
*Por favor escriba sus iniciales en cada artículo a continuación para indicar que ha leído, entendido y está de acuerdo con lo siguiente*
Self-Pay Rates:
Physician Appointments, New Patient Evaluation: $400.00
Physician, Follow-Up Appointments: $200.00
Therapy Sessions, New Patient: $175.00
Therapy, Follow-Up: $140.00
Tarifas de pago por cuenta propia:
Citas médicas, evaluación de pacientes nuevos: $400.00
Médico, citas de seguimiento: $200.00
Sesiones de Terapia, Paciente Nuevo: $175.00
Terapia, Seguimiento: $140.00
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