New Patient Forms

Emergency Contact / Contacto de emergencia

General Consent for Treatment

I consent to receive medical care from PrimeCare of Coral Gables, including routine exams, diagnostic tests, and treatment deemed necessary by my provider. I understand that medical treatment involves some risks and that no guarantees have been made regarding the outcome of my care. I agree to ask questions if I need clarification about any aspect of my treatment.

Consentimiento General para el Tratamiento

Doy mi consentimiento para recibir atención médica de PrimeCare of Coral Gables, incluyendo exámenes de rutina, pruebas de diagnóstico y tratamientos que mi proveedor considere necesarios. Entiendo que el tratamiento médico conlleva ciertos riesgos y que no se han hecho garantías sobre el resultado de mi atención. Me comprometo a hacer preguntas si necesito aclaraciones sobre cualquier aspecto de mi tratamiento.

Acknowledgment of Receipt of Notice of Privacy Practices

I acknowledge that I have received or been offered a copy of PrimeCare of Coral Gables' Notice of Privacy Practices. I understand that the Notice describes how my protected health information may be used and disclosed, my rights regarding my health information, and PrimeCare's legal duties regarding my health information.

Reconocimiento de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad

Reconozco que he recibido o se me ha ofrecido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de PrimeCare of Coral Gables. Entiendo que el Aviso describe cómo se puede usar y divulgar mi información médica protegida, mis derechos con respecto a mi información médica y las obligaciones legales de PrimeCare con respecto a mi información médica.

Communication Consent

I authorize PrimeCare of Coral Gables to contact me by phone, voicemail, text message, secure portal, email, and/or other communication methods I provide for appointment reminders, care coordination, billing, and health-related communications. I understand that standard email and text messages may have privacy risks. I may request a different communication method or place reasonable limits on how PrimeCare contacts me.

Consentimiento para la Comunicación

Autorizo a PrimeCare of Coral Gables a comunicarse conmigo por teléfono, correo de voz, mensaje de texto, portal seguro, correo electrónico y/u otros métodos de comunicación que yo proporcione para recordatorios de citas, coordinación de atención médica, facturación y comunicaciones relacionadas con la salud. Entiendo que el correo electrónico y los mensajes de texto estándar pueden tener riesgos de privacidad. Puedo solicitar un método de comunicación diferente o establecer límites razonables sobre la forma en que PrimeCare se comunica conmigo.

Financial Policy & Assignment of Benefits

I understand that I am financially responsible for all services provided by PrimeCare of Coral Gables, an affiliate of PrimeHealth Physicians, including copays, deductibles, and any services not covered by my insurance. I acknowledge that payment is due at the time of service unless prior arrangements have been made. I authorize my insurance benefits to be paid directly to PrimeCare of Coral Gables or PrimeHealth Physicians and permit the release of information necessary to process insurance claims.

Política Financiera y Asignación de Beneficios

Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios proporcionados por PrimeCare of Coral Gables, una afiliada de PrimeHealth Physicians, incluidos copagos, deducibles y cualquier servicio no cubierto por mi seguro. Reconozco que el pago se debe realizar en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho arreglos previos. Autorizo que los beneficios de mi seguro se paguen directamente a PrimeCare of Coral Gables o PrimeHealth Physicians y permito la divulgación de la información necesaria para procesar reclamaciones de seguro.

Appointment Cancellation Policy

I am aware that a $40.00 fee will be applied if an appointment is not cancelled at least 24 hours in advance.

Política de Cancelación de Citas

Estoy consciente de que se aplicará una tarifa de $40.00 si una cita no se cancela con al menos 24 horas de anticipación.

Phlebotomy Consent Form

Our office offers the convenience of in-house blood draw services for a $25 fee. Patients are financially responsible for this fee. While your laboratory tests will be processed through your insurance, this fee is related to specimen collection, handling, and preparation, including centrifuging, serum separation, labeling, and packaging, and this fee is not billed to insurance.

Alternative Option:

If you prefer, you may request a copy of your lab orders and have your blood drawn at an external lab of your choice.

By signing below, you acknowledge that you understand this policy.

Formulario de Consentimiento para Flebotomía

Nuestra oficina ofrece la conveniencia de realizar extracciones de sangre en el consultorio por una tarifa de $25. Los pacientes son financieramente responsables por esta tarifa. Aunque sus análisis de laboratorio serán procesados a través de su seguro médico, esta tarifa está relacionada con la recolección, manipulación y preparación de las muestras, incluyendo centrifugado, separación del suero, etiquetado y empaque, y no se factura al seguro.

Opción Alternativa:

Si lo prefiere, puede solicitar una copia de sus órdenes de laboratorio y realizar la extracción de sangre en un laboratorio externo de su elección.

Al firmar a continuación, usted reconoce que comprende esta política.

Use of AI-Assisted Documentation

I understand that my healthcare provider may use artificial intelligence (AI)-assisted tools, including ambient voice technology, to help document my visit. These tools are used to support accurate and efficient clinical documentation and do not replace the provider’s professional judgment. Audio information is used solely for documentation purposes and is handled in accordance with applicable privacy and security laws, including HIPAA.

I understand that information processed through these tools will be handled in accordance with applicable privacy and security laws, including HIPAA, and with appropriate agreements with vendors when required.

I may ask questions about this technology and may request that AI-assisted ambient documentation not be used during my visit.

Uso de Documentación Asistida por Inteligencia Artificial

Entiendo que mi proveedor de atención médica puede utilizar herramientas asistidas por inteligencia artificial (IA), incluyendo tecnología de voz ambiental, para ayudar a documentar mi visita. Estas herramientas se utilizan para apoyar una documentación clínica precisa y eficiente y no reemplazan el juicio profesional del proveedor. La información de audio se utiliza únicamente con fines de documentación y se maneja de conformidad con las leyes aplicables de privacidad y seguridad, incluida la HIPAA.

Entiendo que la información procesada a través de estas herramientas se manejará de conformidad con las leyes de privacidad y seguridad aplicables, incluida la HIPAA, y con los acuerdos apropiados con los proveedores cuando sean requeridos.

Puedo hacer preguntas sobre esta tecnología y puedo solicitar que no se utilice la documentación ambiental asistida por IA durante mi visita.

Medical Malpractice Notice

Under Florida Law, physicians are generally required to carry medical malpractice insurance or otherwise demonstrate financial responsibility to cover potential claims for medical malpractice.

YOUR DOCTOR HAS DECIDED NOT TO CARRY MEDICAL MALPRACTICE INSURANCE.

This is permitted under Florida Law subject to certain conditions. Florida imposes penalties against noninsured physicians who fail to satisfy adverse judgments arising from claims of medical malpractice. This notice is provided pursuant to Florida Law.

Aviso sobre Seguro de Mala Praxis Médica

De acuerdo con la legislación de Florida, los médicos generalmente están obligados a tener seguro de mala praxis médica o demostrar de otro modo responsabilidad financiera para cubrir posibles reclamaciones por mala praxis médica.

SU MÉDICO HA DECIDIDO NO TENER SEGURO DE MALA PRAXIS MÉDICA

Esto está permitido por la ley de Florida bajo ciertas condiciones. Florida impone sanciones a los médicos no asegurados que no satisfacen sentencias adversas derivadas de reclamaciones por mala praxis médica. Este aviso se proporciona de conformidad con la ley de Florida.

Telehealth Consent Form

I understand that telehealth services allow me to consult with my healthcare provider remotely through secure video or phone communication. I acknowledge that telehealth has limitations, including the inability to perform physical exams.

Formulario de Consentimiento para Telemedicina

Entiendo que los servicios de telemedicina me permiten consultar con mi proveedor de atención médica de manera remota a través de comunicación segura por video o teléfono. Reconozco que la telemedicina tiene limitaciones, incluida la imposibilidad de realizar exámenes físicos.

Pelvic Exam Consent Form

A pelvic exam is a routine procedure that allows your healthcare provider to assess your reproductive and gynecologic health. It involves an external and internal examination of the pelvic organs, including the vagina, cervix, uterus, fallopian tubes, ovaries, and rectum. This exam may be performed for preventive care, screening for infections, evaluation of symptoms, or other medical reasons. The exam may involve use of a gloved hand or instrumentation.

You have the right to ask questions and express concerns before and during the exam.
You may request to stop the exam at any time.
You may request a chaperone or support person to be present during the exam.
The provider will respect your privacy and dignity at all times.

Formulario de Consentimiento para Examen Pélvico

Un examen pélvico es un procedimiento de rutina que permite a su proveedor de atención médica evaluar su salud reproductiva y ginecológica. Implica un examen externo e interno de los órganos pélvicos, incluyendo la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el recto.

Este examen puede realizarse como parte de la atención preventiva, para la detección de infecciones, la evaluación de síntomas u otras razones médicas. El examen puede implicar el uso de una mano enguantada o instrumental médico.

Usted tiene el derecho de hacer preguntas y expresar inquietudes antes y durante el examen.
Puede solicitar detener el examen en cualquier momento.
Puede pedir que un acompañante o persona de apoyo esté presente durante el examen.
El proveedor respetará su privacidad y dignidad en todo momento.

Biological Specimen Collection Consent Form

Your healthcare provider may collect biological specimens, such as blood, urine, saliva, tissue, or other bodily fluids, for diagnostic testing, medical evaluation, or treatment purposes. These specimens help in diagnosing medical conditions, monitoring treatment effectiveness, and guiding clinical decisions. This analysis will not involve the examination of your DNA to identify the presence and composition of genes in your body.

Use, Storage, and Disposal of Specimens:

• Your specimen will be used solely for the purpose of your medical care unless otherwise specified and authorized.
• Specimens may be stored temporarily as required by medical regulations and facility policies before being disposed of as medical waste.
• Specimens that are no longer needed will be transferred to a third party solely for disposal in accordance with all local, state, and federal regulations.
• If your specimen is to be used for research or educational purposes, additional consent will be required.
• In cases where biological specimens, such as blood, urine, hair, bodily fluids, etc., are deposited on medical instruments, bedding, clothing, or other objects, these objects may be transferred to a third party for cleaning or disposal.

Patient Rights and Consent:

• You have the right to ask questions about the collection, use, storage, and disposal of your specimen.
• You may decline or withdraw consent for specimen collection unless it is necessary for your immediate medical care.
• No genetic testing or DNA analysis will be performed on your specimen without separate, explicit consent.
• The provider will ensure that your specimen is handled with confidentiality and in accordance with privacy laws.

Formulario de Consentimiento para la Recolección de Muestras Biológicas

Su proveedor de atención médica puede recolectar muestras biológicas, como sangre, orina, saliva, tejido u otros fluidos corporales, para pruebas de diagnóstico, evaluación médica o propósitos de tratamiento. Estas muestras ayudan a diagnosticar afecciones médicas, monitorear la efectividad del tratamiento y guiar decisiones clínicas. Este análisis no implicará el examen de su ADN para identificar la presencia y composición de genes en su cuerpo.

Uso, Almacenamiento y Eliminación de Muestras:

• Su muestra se utilizará únicamente para su atención médica, a menos que se especifique y autorice lo contrario.
• Las muestras pueden almacenarse temporalmente según lo exijan las regulaciones médicas y las políticas del centro antes de ser desechadas como residuos médicos.
• Las muestras que ya no sean necesarias se transferirán a un tercero únicamente para su eliminación, de acuerdo con todas las normativas locales, estatales y federales.
• Si su muestra se va a utilizar con fines de investigación o educativos, se requerirá un consentimiento adicional.
• En casos donde las muestras biológicas, como sangre, orina, cabello, fluidos corporales, etc., se depositen en instrumentos médicos, ropa de cama, ropa u otros objetos, estos objetos pueden ser transferidos a un tercero para su limpieza o eliminación.

Derechos del Paciente y Consentimiento:

• Usted tiene el derecho de hacer preguntas sobre la recolección, uso, almacenamiento y eliminación de su muestra.
• Puede negarse o retirar su consentimiento para la recolección de muestras, a menos que sea necesario para su atención médica inmediata.
• No se realizará ninguna prueba genética ni análisis de ADN en su muestra sin un consentimiento separado y explícito.
• El proveedor garantizará que su muestra se maneje con confidencialidad y de acuerdo con las leyes de privacidad.

Patient Acknowledgment and Agreement

By signing below, I acknowledge that I have read, understand, and agree to the policies, consents, and notices listed above. I confirm that I have had the opportunity to ask questions and that my questions have been answered to my satisfaction. I also acknowledge that I have initialed each page of this document.

Reconocimiento y Acuerdo del Paciente

Al firmar a continuación, reconozco que he leído, entiendo y acepto las políticas, consentimientos y avisos enumerados anteriormente. Confirmo que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. También reconozco que he colocado mis iniciales en cada página de este documento.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.