Patient Forms (Español)

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Historia Pediátrica

Historia Prenatal, Perinatal y Postnatal:

Hospitalizaciones u operaciones:

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Inmunizaciones

Historia socio-ambiental:

Historia Médica:

Historia Familiar:

Marque las que aplican

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REGISTRO DEL PACIENTE

LLENE LOS ESPACIOS EN BLANCO

Informacion del niño(a)

Las personas enumeradas en esta sección tienen autorización para consultar y discutir el tratamiento y la información de facturación de los pacientes.

Información acerca de los padres

Información acerca del seguro: (Primario)

Información acerca del segura: (Secundaria)

Información de emergencia:

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Lista de hermanos(as) que vienen a la oficina:

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Politica de la compañía acerca de las citas a las cuales no asiste

Entiendo que es mi responsabilidad notificar, par adelantado, a la Oficina (PSC), en caso de que necesite cancelar la cita. Soy responsable de pagar 20.00$ los cuales serán aplicados a mi cuenta, por las citas perdidas que no se notifiquen a la oficina.

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Liberación de informacion

(imprimir nombre)

autorizo a liberar información médica necesaria para procesar cualquiar reclamno con el seguro. Autorizo pagos por beneficios medicos a la oficina por servicios ofrecidos, por reclamo normal, electronico o a traves de una tercera parte. Solicito los pagos hechos a PNS. La persona que firma es responsable por todos los pagos a pasar de que el seguro pague. Copia de asta autorización es valida al igual que el original.

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Autorización de tratamiento

a traer a mi hijo(a) a la oficina para tratamiento por el médico.

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Planilla De Consentimiento Familiar

EI aviso de prácticas Privadas "Especialistas Pediátricos y Neonatales P.N.S." provee información con respecto a la manera en que podemos usar y distribuir de forma protegida la información sobre su salud. EI aviso contiene una sección denominada "Derechos de los pacientes" donde se describen sus derechos de acuerdo a las leyes . Usted tiene derecho de revisar nuestro aviso antes de firmar este consentimiento, los terminos del mismo pueden cambiar, si esto ocurre usted puede obtener una copia contactando nuestra oficina.

Usted tiens el derecho de solicitar que nosotros restrinjamos la forma en que su información será usada o distribuida para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud, no necesariamente estaremos de acuerdo con las restricciones, pero si lo estamos, será un honor ayudarle.

Firrnando este documento, usted nos autoriza a utilizar y distribuir de forma protegida su información sobre tratamientos, pagos y cuidados de salud. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, firmado por usted. Sin embargo, tal revocación no afectará las distribuciones que ya hayan side realizadas con el anterior consentimiento. La oficina provee esta planilla en correspondecia con el acta de Portabilidad y Contabilidad de seguro de salud de 1996 (HIPAA) por sus siglas an inglés.

EL paciente debe entender que:

  • La información de salud confidential puede ser utilizada o distribuida para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud.
  • La oficina posee un aviso de Prácticas Privadas y el paciente tiene la oportunidad de revisarlo.
  • La oficina se reserva el derecho de cambiar el aviso de Políticas de Privacidad.
  • El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su información, pero la oficina no está obligada a estar de acuerdo con esas restricciones.
  • EI paciente puede ravocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entancas todas las distribuciones futuras cesarán.

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(Su nombre -paciente o representante)
(Nombre impreso - Representante de la práctica)

GUÍA FINANCIERA

Gracias por elegir a "Pediatric & Neonatal Specialists" para la atención médica de sus hijos. A continuación se Ie provee de Ia inforroación necesaria relacionada con nuestros requerimientos finacieros. Si Ud tiene alguna pregunta, por favor llame a nuestro Dpto. de facturación al teléfono (502) 893-5202 de lunes a viernes en el horario de 8 de la mañana a 4:30 de la tarde.

A los pacientes con seguro médico se les pedirá que presenten la(s) tarjeta(s) del(los) seguro(s), en cada visita al Dr. En nuestras oficinas se acepta todo tipo de seguro médico. Si cambia de seguro o de plan dentro del mismo seguro, por favor presente a la recepcionista la nueva tarjeta, en el momento de la visita al Dr.

Si Ud tiene mas de un seguro médico, Ud debe presentar las tarjetas de ambos-seguros, uno será PRIMARIO (se factura primero) y el otro será SECUNDARlO (es decir que se facturará solo si el primero no cubre todos los cargos). Si uno de los 2 es PASSPORT o MEDICAID, éstos siempre serán secundarios. Si Ud no presenta la tarjeta de su seguro primario y Passport es facturado primero, éste denegará el pago de la factura presentada. La misma se Ie enviará a Ud, para su pago inmediato, hasta tanto la tarjeta de su seguro primario sea presentada a la oficina del Dr.

Los padres o custodio legal serán responsables por todos los cargos. Como cortesía hacia nuestros pacientes, nosotros enviaremos la factura por los servicios prestados a las compañías de seguro. Cualquier cargo que no sea cubierto por el seguro, sera facturado y enviado a los padres o custodio legal para su pago inmediato. Nosotros no actuamos como intermediarios entre el asegurado y la compaña de seguros. Si Ud no está satisfecho can los resultados de la factuaración, o entiende que algún cargo no fue debidamente cubierto por su seguro, por favor contacte a Un representante de atención al cliente de su compañía de seguros.

Los padres o custodio legal recibirán una factura por el balance en su cuenta que no sea pagado por su compañía de seguros. EI pago por el valor facturado debe efectuarse una vez recibida la factura. Los padres o custodio legal del(la) niño(a) deberán registrarse en nuestra práctica inicialrnente. Los cuales serán reconociodos como la "Parte Responsable" independientemente de que, después, cualquier otra persona traiga al niño(a) a las visitas al Dr. o que otra persona haya sido Iegalmente designada como financieramente responsable. Nosotros solamente enviaremos factura por los servicios prestados (que no son cubiertos por un segura médico) a la "Parte Responsable".

EI co-pago (co-payment) será pagado en el momento de la visita al Dr. Nosotros no facturamos par co-pago, si Ud no tiene la posibilidad de pagar por el co-pago en el momento de la visita al Dr., a Ud se Ie pedirá cambiar la cita para otra ocasión. Nosotros aceptamos, efectivo, cheque, money-order, MasterCard o visa. Los cheques deben tener el nombre su dirección actual impresa.

Serán cargados $20 a su cuenta por no asistir a la cita planificada. Para evitar este cárgo deberaá llamar con no menos de 24 horas de antelación, para cancelarla o cambiarla para otra fecha. Es responsabilidad de los padres o custodio legal asegurarse de que el Dr. elegido por Ud. se encuentra en la lista de proveedores participantes (in-network provider) de su compañía de seguros y de conocer qué beneficios están cubiertos, incluyendo el co-pago. Nosotros Ie sugerimos que contacte a su compañía de seguros para obtener esa información, antes de llmar para solicitar una cita en nuestra práctica. Ud debe conocer que algunos servicios, vacunas o co-pagos no son cubiertos por la mayoría de los seguros. Los co-pagos varían de acuerdo al plan de seguro y en los menos casas éstos son cubiertos.

Una vez pasados 2 meses con un saldo en su cuenta a pagar por la parte responsable (padres o custodio legal) se Ie enviará una carta notificándole que su cuenta a pasado a PRE-COLECCIONES. Ud tendrá siete (7) días a partir de la fecha de emitida la carta, para efectuar el pago por el balance de su cuenta. Una vez transcurrido este tiempo, si Ud no ha efectuado el pago, el saldo de su cuenta será enviado a una agencia, fuera de nuestra práctica, la cual se encargará de colectar el balance pendiente de pago. Así mismo Ud. será notificado del cese de la atención médica a su(s) hijo(s) por parte de esta práctica.

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