Patient Registration/Information - Spanish Form

Para su conveniencia, complete el formulario de registro para agilizar el registro de pacientes nuevo.

Registration/Information

Padre/Tutor Informacion

Informacion de Aseguranza

Primaria

Secundaria (si corresponde)

Información y Asignaciones de Beneficios

Autorizo la publicación de cualquier información médica necesaria para procesar pagos y recivos de la aseguransa. Permito una copia de esta autorización para ser utilizado sobre el original. La autorización puede ser revocada en cualquier momento por escrito por mí o mi compañía de seguros.

Autorizo a PARTNERS IN HEALTH PEDIATRICS solicitar los beneficios en mi nombre por los servicios cubiertos o ordenado. Solicito que mi compañía de seguros abonar directamente a mi médico con PARTNERS IN HEALTH PEDIATRICS.

Autorización para Llamar/Correo/Email

Certifico que entiendo los riesgos de privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Yo autorizo a mi médico o representante de PARTNERS IN HEALTH PEDIATRICS para llamar, por correo electrónico o correo con comunicación con respecto a mi salud incluyendo pero no limitado a recordatorios de la cita, resultados de laboratorio o referencias. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento notificando PARTNERS IN HEALTH PEDIATRICS a tal efecto en la escritura.

Consentimiento para Tratamiento

Doy presente consentimiento a cualquier atención médica y tratamiento por Sonober Umair, MD o cobertura médico en beneficio de mi hijo mientras dicho niño está bajo el cuidado PARTNERS IN HEALTH PEDIATRICS.

Certifico que la información anterior es verdadera y correcta y que he recibido y entendido la forma de privacidad HIPPA.

Escribiendo su nombre a continuación, está firmando electrónicamente esta solicitud. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.