Authorization for Release of Medical Information - English/Spanish

Please correct the errors described below.

, their member and employees:

I authorize you to release and furnish to Partners In Health Pediatrics all medical records in your possession

By typing your name above, you are signing this application electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Revocation: This authorization is subject to written revocation by the patient/member at any time. Written Revocation will be effective immediately upon receipt, except wherein disclosure has already taken place or would be deemed irrevocable by law.

Re-disclosure; I understand that the recipient may not lawfully further disclosure the Protected Health Information unless another authorization is obtained by me. Disclosure may occur where specifically required by law or permitted by law without my authorization.

, sus miembros y empleados:

Le autorizo a divulgar y proporcionar a Partners In Health Pediatrics todos los registros médicos que tenga en su poder.
Respecto a:

Al escribir su nombre arriba, usted está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma en esta solicitud.

Revocación: esta autorización está, sujeta a una escrita revocación por parte del paciente / miembros en cualquier momento. Revocación escrita será efectiva inmediatamente después de recibirse, excepto en donde la divulgación ya ha tenido lugar o se considerará irrevocable por la ley.

Re-divulgación; Entiendo que el destinatario puede no legalmente más divulgación la información protegida de salud a menos que otra autorización por mí. Divulgación puede ocurrir donde específicamente requerido por ley o permitido por la ley sin mi autorización.

Escribiendo su nombre a continuación, está firmando electrónicamente esta solicitud. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

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