con uno de los Medicos en Partners In Health Pediatrics.
Consentimiento es válido para las siguientes fechas
Entiendo que es necesario que los padres/tutores acompanen al paciente en el primer examen fisico y primera visita. Por la razón de insuficiente información dada por la persona autorizada para la visita, el doctor puede reprogramar la cit con el padre o tutor para otro dia.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que el tratamiento ya ha sido tomado por confiar en él. Comprendo que este consentimiento para tratar autoriza este individo pleno acceso a los registros médicos del paciente.
Por favor proporcione informacion de la persona que traera a su hijo o hija a la consulta.
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