Previsit Questionnaire: 11-14 Year Visit

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Please choose a language:

o give you the best possible health care, we would like to know how things are going. Our discussions with you are private. We hope you will feel free to talk openly with us about yourself and your health. Information is not shared with other people without your permission unless we are concerned that someone is in danger. Depression screening (beginning at age 12) and Tobacco, Alcohol, or Drug Use assessment are also part of this visit. Thank you for your time.

WHAT WOULD YOU LIKE TO TALK ABOUT TODAY?

Do you have any concerns, questions, or problems that you would like to discuss today?

Yes

Describe:

TELL US ABOUT YOURSELF

What are you most proud of about yourself?

Have there been major changes lately in your family’s life?

Yes

Describe:

Have any of your relatives developed new medical problems since your last visit?

Yes

Unsure

If yes or unsure, please describe:

Do you live with anyone who smokes or spend time in places where people smoke or use e-cigarettes?

Yes

Unsure

GROWING AND DEVELOPING

Check off all the items that you feel are true for you.

I do things that help me have a healthy lifestyle, such as eating healthy foods, being physically active, and keeping myself safe

I have at least one adult in my life who I know I can go to if I need help

I have a friend or a group of friends that I feel comfortable to be around.

I help others

I am able to bounce back when life doesn’t go my way

I feel hopeful and confident.

I am becoming more independent and I make more of my own decisions.

RISK ASSESSMENT

Anemia

Does your diet include iron-rich foods, such as meat, iron-fortified cereals, or beans?

Yes

Unsure

Do you eat a vegetarian diet ? (do not eat red meat, chicken, fish, or seafood)

Yes

Unsure

If you are a vegetarian (do not eat red meat, chicken, fish, or seafood), do you take an iron supplement?

Yes

Unsure

For girls: Do you have excessive menstrual bleeding or other blood loss?

Yes

Unsure

For girls: Does your period last more than 5 days?

Yes

Unsure

Dyslipidemia

Do you smoke cigarettes or use e-cigarettes?

Yes

Unsure

Vision

Do you have concerns about how well you see?

Yes

Unsure

ANTICIPATORY GUIDANCE

How are things going for you and your family?

HOW YOU ARE DOING

Interpersonal Violence (Fighting and Bullying)

Have you been part of a gang or a group that has gotten or could get into trouble?

Yes

Sometimes

Have you been in a fight in the past 6 months?

Yes

Sometimes

Do you know anyone in a gang?

Yes

Sometimes

Do you have ways that help you deal with feeling angry?

Yes

Sometimes

Do you feel safe at home?

Yes

Sometimes

Have you ever been bullied in person, on the Internet, or through social media?

Yes

Sometimes

Have you been in a relationship with a person who threatened you physically or hurt you?

Yes

Sometimes

Have you ever been touched in a way that made you feel uncomfortable?

Yes

Sometimes

Has anyone touched your private parts without your agreement or against your wishes?

Yes

Sometimes

Have you ever been forced or pressured to do something sexually that you didn’t want to do?

Yes

Sometimes

Connectedness With Family and Peers

Do you spend time talking with your parents every day?

Yes

Sometimes

Do your parents praise you when you do something good or learn something new?

Yes

Sometimes

Do you get along with your family?

Yes

Sometimes

Does your family do things together?

Yes

Sometimes

Do you have an adult you feel connected to?

Yes

Sometimes

Do you have rules at home and know what happens when you break the rules?

Yes

Sometimes

Connectedness With Community

Do you have activities or things you like to do after school or on the weekends?

Yes

Sometimes

Do you help others at home, in school, or in your community?

Yes

Sometimes

School Performance

Are you doing well at school?

Yes

Sometimes

Do you have things you enjoy doing at school?

Yes

Sometimes

Are you having any problems in school? Are there things you need help figuring out?

Yes

Sometimes

Do you get extra help or support in any subjects at school?

Yes

Sometimes

Coping With Stress and Decision-making

Do you worry a lot or feel overly stressed out?

Yes

Sometimes

Do you have things you do to feel better when you are stressed?

Yes

Sometimes

YOUR GROWING AND CHANGING BODY

Healthy Teeth

Do you brush your teeth twice a day?

Yes

Sometimes

Do you see the dentist twice a year?

Yes

Sometimes

If you play contact sports, do you wear a mouth guard?

Yes

Sometimes

Body Image

Do you have any concerns about your weight?

Yes

Sometimes

Are you teased about your weight?

Yes

Sometimes

Are you currently doing anything to try to gain or lose weight?

Yes

Sometimes

Healthy Eating

Do you have healthy food options at home and in school?

Yes

Sometimes

Do you eat fruits and vegetables every day?

Yes

Sometimes

Do you have milk, yogurt, cheese, or other foods that contain calcium every day?

Yes

Sometimes

Do you drink juice, soda, sports drinks, or energy drinks?

Yes

Sometimes

Do you ever skip meals?

Yes

Sometimes

Do you eat meals together with your family?

Yes

Sometimes

Physical Activity and Sleep

Are you physically active at least 1 hour a day? This includes running, playing sports, or active play with friends.

Yes

Sometimes

How much time every day do you spend watching TV, playing video games, or using computers, tablets or smartphones (not counting schoolwork)?

Do you get 8 or more hours of sleep each night?

Yes

Sometimes

Do you have trouble sleeping?

Yes

Sometimes

EMOTIONAL WELL-BEING

Do you and your parents argue a lot about what your culture expects of you and what your friends are doing?

Yes

Sometimes

Have you talked with your parents about dating and sex?

Yes

Sometimes

Do you have questions or concerns about how your body is changing (puberty)?

Yes

Sometimes

For girls: Have you started your period?

Yes

Sometimes

For girls: If yes, do you have any concerns about your period (such as not regular, heavy bleeding, or bad cramping)?

Yes

Sometimes

HEALTHY BEHAVIOR CHOICES

Romantic Relationships and Sexual Activity

Have you ever been in a romantic relationship?

Yes

Sometimes

If yes, have you always felt safe and respected?

Yes

Sometimes

Tobacco, E-cigarettes, Alcohol, and Prescription or Street Drugs

Have you ever smoked cigarettes or used e-cigarettes?

Yes

Sometimes

Have you ever drunk alcohol?

Yes

Sometimes

Have you ever been offered any drugs?

Yes

Sometimes

Have you ever used drugs? (including marijuana or street drugs)

Yes

Sometimes

Have you ever taken prescription drugs that were not given to you for a medical condition?

Yes

Sometimes

Acoustic Trauma

Do you use earplugs or sound-canceling headphones to protect your hearing around loud noises or at concerts?

Yes

Sometimes

Do you often listen to loud music?

Yes

Sometimes

STAYING SAFE

Seat Belt and Helmet Use

Do you always wear a lap and shoulder seat belt?

Yes

Sometimes

Do you always wear a helmet to protect your head when you are biking, skateboarding, or skating?

Yes

Sometimes

Do you always wear a life jacket when you do water sports?

Yes

Sometimes

Sun Protection

Do you use sunscreen?

Yes

Sometimes

Do you visit tanning parlors?

Yes

Sometimes

Substance Use and Riding in a Vehicle

Have you ever ridden in a car with someone who has been drinking or using drugs?

Yes

Sometimes

Do you have someone you can call for a ride if you feel unsafe riding with someone?

Yes

Sometimes

Gun Safety

Have you ever carried a gun or knife (even for self-protection)?

Yes

Sometimes

If there is a gun in your home, do you know how to get hold of it?

N/A

Yes

Sometimes

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Para brindarle la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Nuestras conversaciones con usted son privadas. Esperamos que se sienta libre de hablar abiertamente con nosotros sobre usted y su salud. La información no se comparte con otras personas sin su permiso a menos que nos preocupe que alguien esté en peligro. La evaluación de la depresión (desde los 12 años de edad) y la evaluación del consumo de tabaco, alcohol o drogas también son parte de esta visita. Gracias por su tiempo.

¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?

Describa:

CUÉNTENOS ACERCA DE USTED.

¿Qué es lo que más lo enorgullece de usted?

¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su familia?

Describa:

¿Algún familiar tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?

No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí o no estoy seguro/a, describa:

¿Vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?

No estoy seguro/a

CRECER Y DESARROLLARSE

Marque todos los elementos que usted siente que son verdaderos para usted.

Hago cosas que me ayudan a llevar un estilo de vida saludable, como comer alimentos saludables, estar físicamente activo y mantenerme seguro

Tengo por lo menos un adulto en mi vida a quien sé que puedo acudir si necesito ayuda

Tengo un amigo o un grupo de amigos con los que me siento cómodo de estar

Ayudo a otros.

Soy capaz de recuperarme cuando la vida no me acompaña

Me siento esperanzado y confiado

Me estoy volviendo más independiente y tomo más de mis propias decisiones.

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia

¿Su dieta incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?

No estoy seguro/a

¿Come una dieta vegetariana (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos)?

No estoy seguro/a

Si usted es vegetariano (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos), ¿toma un suplemento de hierro?

No estoy seguro/a

Para niñas: ¿Tiene sangrado menstrual excesivo u otra pérdida de sangre?

No estoy seguro/a

Para niñas: ¿Su período dura más de 5 días?

No estoy seguro/a

Dislipidemia

¿Fuma cigarrillos o usa cigarrillos electrónicos?

No estoy seguro/a

Visión

¿Le preocupa cómo ve?

No estoy seguro/a

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

¿Cómo van las cosas para usted y su familia?

CÓMO LE ESTÁ YENDO

Violencia interpersonal (peleas e intimidación)

¿Ha formado parte de una pandilla o grupo que se ha metido o podría meterse en problemas?

A veces

¿Ha estado involucrado en una pelea en los últimos 6 meses?

A veces

¿Conoce a alguien en una pandilla?

A veces

¿Tiene maneras que le ayuden a lidiar con el enojo?

A veces

¿Se siente seguro en casa?

A veces

¿Ha sido intimidado en persona, en Internet o a través de las redes sociales alguna vez?

A veces

¿Ha estado en una relación con una persona que lo amenaza físicamente o lo lastima?

A veces

¿Alguna vez lo han tocado de una manera que lo ha hecho sentir incómodo?

A veces

¿Alguien ha tocado sus partes íntimas sin su consentimiento o en contra de su voluntad?

A veces

¿Alguna vez ha sido forzado o presionado a hacer algo sexual que no quería hacer?

A veces

Relación con la familia y los compañeros

¿Pasa tiempo hablando con sus padres todos los días?

A veces

¿Sus padres lo elogian cuando hace algo bueno o aprende algo nuevo?

A veces

¿Se lleva bien con su familia?

A veces

¿Su familia hace actividades junta?

A veces

¿Cuenta con un adulto con el que se siente conectado?

A veces

¿Hay reglas en casa y sabe lo que pasa cuando rompe las reglas?

A veces

Relación con la comunidad

¿Tiene actividades o cosas que le gusta hacer después de la escuela o los fines de semana?

A veces

¿Ayuda a otros en casa, en la escuela o en su comunidad?

A veces

Desempeño escolar

¿Le va bien en la escuela?

A veces

¿Tiene cosas que le gustan hacer en la escuela?

A veces

¿Tiene algún problema en la escuela? ¿Hay cosas que necesita ayuda para averiguar?

A veces

¿Recibe ayuda o apoyo adicional en alguna materia en la escuela?

A veces

Cómo sobrellevar el estrés y la toma de decisiones

¿Se preocupa mucho o se siente demasiado estresado?

A veces

¿Tiene cosas que hace para sentirse mejor cuando está estresado?

A veces

EL CRECIMIENTO Y LOS CAMBIOS DE SU CUERPO

Dientes saludables

¿Se cepilla los dientes dos veces al día?

A veces

¿Ve al dentista dos veces al año?

A veces

¿Si practica deportes de contacto, usa un protector bucal?

A veces

Imagen corporal

¿Tiene alguna preocupación acerca de su peso?

A veces

¿Se burlan de su peso?

A veces

¿Actualmente está haciendo algo para tratar de aumentar o perder peso?

A veces

Alimentación saludable

¿Tiene opciones de alimentación saludable en casa y en la escuela?

A veces

¿Come frutas y verduras todos los días?

A veces

¿Consume leche, yogur, queso u otros alimentos que contengan calcio todos los días?

A veces

¿Bebe jugo, gaseosas, bebidas para deportistas o bebidas energéticas?

A veces

¿Alguna vez se saltea comidas?

A veces

¿Come con su familia?

A veces

Actividad física y sueño

¿Está físicamente activo por lo menos 1 hora todos los días? Esto incluye correr, practicar deportes o juegos activos con amigos.

A veces

¿Cuánto tiempo pasa todos los días viendo la televisión, jugando videojuegos o usando computadoras, tabletas o smartphones ?

(sin contar las tareas escolares)

¿Duerme 8 o más horas cada noche?

A veces

¿Tiene problemas para dormir?

A veces

BIENESTAR EMOCIONAL

¿Usted y sus padres discuten mucho sobre lo que su cultura espera de usted y lo que sus amigos están haciendo?

A veces

¿Ha hablado con sus padres sobre citas y sexo?

A veces

¿Tiene preguntas o inquietudes acerca de cómo está cambiando su cuerpo (pubertad)?

A veces

Para niñas: ¿Ha empezado a menstruar?

A veces

Para niñas: En caso afirmativo, ¿tiene alguna preocupación acerca de su período (como sangrado excesivo no regular o calambres fuertes)?

A veces

ELEGIR COMPORTAMIENTOS SALUDABLES

Relaciones románticas

¿Ha tenido alguna vez una relación romántica?

A veces

En caso afirmativo, ¿se ha sentido siempre seguro y respetado?

A veces

Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol, y drogas recetadas o en la calle

¿Alguna vez ha fumado cigarrillos o usado cigarrillos electrónicos?

A veces

¿Alguna vez ha bebido alcohol?

A veces

¿Alguna vez ha tenido sexo, incluido sexo oral, vaginal o anal?

A veces

¿Alguna vez ha consumido drogas (incluidos marihuana o drogas callejeras)?

A veces

¿Alguna vez ha tomado medicamentos recetados que no le fueron dados por una condición médica?

A veces

Trauma acústico

¿Utiliza tapones para los oídos o auriculares con cancelación de sonido para proteger su audición de ruidos fuertes o en conciertos?

A veces

¿Escucha a menudo música alta?

A veces

MANTENERSE SEGURO

Uso del cinturón de seguridad y del casco

¿Siempre usa un cinturón de seguridad de regazo y hombros?

A veces

¿Siempre usa un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta o patinando?

A veces

¿Siempre usa un chaleco salvavidas cuando hace deportes acuáticos?

A veces

Protección solar

¿Utiliza protector solar?

A veces

¿Visita salones de bronceado?

A veces

Uso de sustancias y conducción de un vehículo

¿Alguna vez ha viajado en un automóvil con alguien que ha estado bebiendo o consumiendo drogas?

A veces

¿Tiene a alguien a quien pueda llamar para que lo lleve si se siente inseguro viajando con alguien?

A veces

Seguridad de las armas

¿Alguna vez ha llevado un arma de fuego o un cuchillo (incluso para autoprotegerse)?

A veces

Si hay un arma en su casa, ¿sabe dónde buscarla?

N/C

A veces

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