Tri County Pediatrics Questionario

Nombre de Paciente

Fecha de Nacimiento

Relación con el paciente

Marque Sí o No, explique donde sea necesario. N / A - No aplicable

Embarazo y Nacimiento

¿Salud de la Madre durante el embarazo?

¿Medicamentos durante el embarazo?

Si No

Nombre del Hospital

¿Semanas de Gestación?

¿Tipo de parto?

Cesaría Vaginal

Peso del nacimiento

Examen de audición después de nacimiento :

Paso No paso

¿Vacuna del HEP B después del nacimiento?

Si No

¿Complicaciones?

Si No

¿Presentación de nalgas?

Si No

Problemas con bebe durante el parto

¿Ictericia (color amarillo al nacer)?

Si No

¿Fumar, Alcohol, drogas callejeras, durante el embarazo?

Si No

¿Otros problemas durante el embarazo?

Historia Medica del Pasado del Niño

Alergias a la medicina?

Si No

Comida?

Si No

¿Alguna cirugía?

Si No

¿Vacunas actualizadas?

Si No

Hospitalización (cuándo, dónde, por qué)

Lesiones graves (cuándo, dónde)

Asthma

Si No

Rinitis Alérgica

Si No

Infección de Oído

Si No

Eczema/ urticaria

Si No

Autismo

Si No

Convulsions

Si No

UTI/Genitourinario

Si No

Retraso de habla

Si No

Desorden sanguine

Si No

Neurológico / CP

Si No

Problemas de Visión

Si No

Problemas de Audición

Si No

Problemas Coyuntura

Si No

Problemas de la Piel

Si No

Problemas de Desarrollo

Si No

Problemas del corazón

Si No

Problemas Abdominales

Si No

ADD/ADHD/Psiquiátrico

Si No

Depresión

Si No

Problemas de Riñones

Si No

Nutrición

¿El apetito generalmente es bueno?

Si No

¿Cólico o problemas de alimentación los primeros 3 meses?

Si No

¿Amamantado?

Si No

Fórmula

Si No

Marca

¿Toma leche?

Si No

¿Come fruta?

Si No

¿Come verduras?

Si No

Historia Social

Idioma que se habla en casa:

Inglés Español Otro

Si es otro, por favor indique

El niño vive con

Madre Padre Ambos Abuela Tia Guardian

Padre / Madre Involucrado

Si No

¿Fumadores en casa?

Si No

Mascotas?

Si No

Desarrollo y Comportamiento

Edad en la que el niño:

Sentado solo

Camino

Uso Oraciones / Discurso

Dientes

Niño de Edad Escolar

Grado en la escuela

Me gusta la escuela

Si No

¿Problemas en la escuela?

Si No

¿Problemas de aprendizaje?

Si No

¿Problemas de comportamiento?

Si No

¿Malos hábitos?

Si No

¿Enuresis?

Si No

Dormir bien

Si No

¿Fuma?

Si No

¿Usa drogas callejeras o ilegales?

Si No

¿Alguna afición o deporte?

Historia Medica Familiar

Enumere todos los parientes consanguíneos de su hijo que han tenido los siguientes problemas:

Alergias

Asma

Rinitis alérgica

Eczema

Desorden sanguíneo

Enfermedad mental

Problema de drogas

Cáncer

Trastorno de artritis / cadera

Epilepsia / Convulsiones

Problema de la enfermedad cardíaca / colesterol

Presión sanguínea alta

Migraña

Sordera

Diabetes

Problemas estomacales

Problemas tiroideos

Problemas de la vista

Explique otras preocupaciones

Lista de medicamentos

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma

Fecha

Your information will be encrypted.