Consent to Share Medical Information

Pacific Coast Developmental and Behavioral Pediatrics

1900 Garden Road, Suite 200, Monterey, CA 93940

Phone: 833-328-4523
Email: info@pcdbpeds.net

Please Select

English Español

Consent to Share Medical Information (Authorization to Release Health Information)

Patient Name:

Date of Birth:

Phone Number:

I authorize Pacific Coast Developmental and Behavioral Pediatrics to disclose my protected health information (PHI) as described below:

Information to be Shared:

All medical records

Billing and insurance information

Lab results and imaging

Mental health records (if applicable)

Other:

If other, specify:

This information may be released to:

Name or Organization: "Special Kids Connect"

Phone/Fax: Phone: 831-372-2730 Fax: 888-780-9982

This information may also be released to:

Add new row

Purpose of Disclosure:

Continuity of care

Legal or insurance purposes

Personal use

Other:

If other, specify:

Authorization Terms:

I understand that this authorization is voluntary and that I may revoke it at any time in writing.
I understand that information disclosed under this authorization may be subject to re-disclosure by the recipient and may no longer be protected by federal privacy regulations.
I understand that my treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits will not be affected by my decision to sign or not sign this authorization.

This authorization will expire on:

Date:

Event:

One year from the date of signature (default if not specified)

If date, specify:

If event specify:

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Patient Signature:

Date:

If signed by legal representative (e.g., parent, guardian, power of attorney):

Name:

Relationship to Patient:

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Signature:

Date:

Consentimiento para compartir información médica (Autorización para divulgar información de salud)

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Número de teléfono:

Autorizo a Pediatría del desarrollo y del comportamiento de la Costa del Pacífico a divulgar mi información médica protegida (PHI) como se describe a continuación:

Información a compartir:

Todos los registros médicos

Información de facturación y seguro

Resultados de laboratorio e imágenes

Registros de salud mental (si corresponde)

Otro:

Otro (especifique):

Esta información podrá ser divulgada a:

Name or Organization: "Special Kids Connect"
Phone/Fax: Phone: 831-372-2730 Fax: 888-780-9982

Esta información también podrá ser divulgada a:

Add new row

Propósito de la divulgación:

Continuidad de la atención

Fines legales o de seguros

Uso personal

Otro:

Otro (especifique):

Términos de autorización:

Entiendo que esta autorización es voluntaria y que puedo revocarla en cualquier momento por escrito.
Entiendo que la información divulgada bajo esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y es posible que ya no esté protegida por las normas federales de privacidad.
Entiendo que mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios no se verán afectados por mi decisión de firmar o no firmar esta autorización.

Esta autorización expirará el:

Fecha:

Evento:

Un año a partir de la fecha de la firma (predeterminado si no se especifica)

En caso de fecha, especifique:

En caso de evento, especifique:

AVISO LEGAL: Al escribir su nombre a continuación, firma este formulario electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma del paciente:

Fecha:

Si está firmado por un representante legal (por ejemplo, padre, tutor, apoderado):

Nombre:

Relación con el paciente:

AVISO LEGAL: Al escribir su nombre a continuación, firma este formulario electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma:

Fecha:

Your information will be encrypted.