New Patient Forms - Spanish - Palm Beach Pediatric Hematology Oncology

HISTORIA DEL PACIENTE

FECHA:

NOMBRE DEL NINO(a):

FECHA DE NACIMIENTO:

Cuál es la razón de la visita:

HISTORIA PRENATAL:

Tiempo completo Prematuro/Semanas Vaginal Cesárea

Prematuro/Semanas

Peso al nacimiento

Altura

¿Tuvo el niño algún problema médico después del nacimiento (sangrado, hematomas, ictericia, anemia, niveles bajos de plaquetas)?

HISTORIA DE ENFERMENDADES PASADAS DEL PACIENTE

El niño(a) ha sido diagnosticado anteriormente:

Si No

Fecha:

Explique:

Ha estado hospitalizado:

Algún otro Problema Médico Mayor:

Cirugías:

Si No

Fecha:

Cirugía:

Resultados anormales de la sangre (Glóbulos Blancos, Hemoglobina)

Si No

Explique:

Idioma principal hablado:

Inglés Español Criollo

LISTA DE MEDICAMENTOS Y DOSIS DIARIOS

Marque si no hay medicamentos diarios

Add Medications and Doses

LISTA TODAS LAS ALERGIAS A LOS MEDICAMENTOS

Marque si no tiene alergias a medicamentos

HISTORIA DEL PACIENTE:

NOMBRE DEL NIÑO(A):

Nombre del Padre (Biológico)

Edad:

Problemas médicos:

Nombre de la Madre (Biológica)

Edad: _

Problemas médicos:

REVISIÓN DE SISTEMAS/LISTA DE QUEJAS

RECIENTES:

¿Tiene alguna inquietud específica sobre su hijo o problemas específicos que desee discutir hoy? En caso afirmativo, explique:

Nombre de la farmacia:

Número de teléfono de la farmacia:

Dirección de la farmacia:

REGISTRACION DEL PACIENTE

Fecha:

Nombre Del Paciente:

Su Nombre /Relación con el Paciente:

Fecha De Nacimiento:

Sexo:

M F

Seguro Social:

Dirección De la casa:

Ciudad:

Estado:

Código Postal

Teléfono de la Casa

No Del Trabajo:

Celular:

Email:

Nombre del Pediatra:

Teléfono:

Farmacia:

Ubicación

Teléfono

Que otro Doctor aparte del pediatra ve al niño (a):

Nombre del Padre:

Fecha de Nacimiento:

Dirección (si es diferente)

Ciudad:

Estado:

Código Postal

Teléfono de la Casa

Celular:

Nombre de la Madre:

Fecha de Nacimiento:

Dirección (si es diferente)

Ciudad:

Estado:

Código Postal

INFORMACION DEL SEGURO

Compañía:

Número de la Póliza:

Nombre del Principal:

Fecha de nacimiento

Relación con el paciente

CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A

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Firma

Fecha

Testigo:

Entiendo que el pago de toda la atención médica se debe al momento del servicio. En caso de padres divorciados, la responsabilidad y el pago serán los del tutor que traiga al niño para recibir tratamiento. Entiendo que es mi responsabilidad pagar cualquier deducible, co-pago o cualquier otro saldo no pagado por mi compañía de seguros. Entiendo que soy responsable de los costos incurridos en el cobro de la cuenta de pacientes en caso de incumplimiento, incluidos los honorarios razonables de abogados y los costos judiciales. Por la presente, doy permiso a Palm Beach Pediatric Hematology Oncology para divulgar cualquier información pertinente a mi compañía de seguros a solicitud, y autorizo el pago directamente a Palm Beach Pediatric Hematology Oncology. Una copia estática fotográfica de esta autorización se considerará tan efectiva y válida como el original

AUTHORIZATION TO RELEASE MEDICAL RECORDS

Date:

Physician/Facility Name:

Address:

City:

State:

Zip Code:

Child’s Name:

Date of Birth:

I hereby authorize and request the complete Medical Record of the child listed above to be released to: Palm Beach Pediatric Hematology Oncology | Melissa S. Singer, M.D., PA | 12957 Palms West Drive, Suite 103 Loxahatchee Fl, 33470-4989 | 561-798-9119 (office) | 561-798-9193 (fax)

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Signature of Parent / Legal Guardian

Date:

**This consent for disclosure of medical information will be honored for the request only and will not be transferable for any additional information without the express written consent of the patient. It expires immediately upon completion of this action. I understand I may revoke this consent at any time except to the extent that the action has been taken in reliance on my consent. No other disclosure to other parties by release is permitted without the express written consent of the parent/legal guardian/patient. I have read and fully understand the above information and hereby give my permission**

PALM BEACH PEDIATRIC HEMATOLOGY ONCOLOGY

Yo, (ingrese el nombre a continuación) autorizo a Melissa S Singer M.D., P.A. dba Palm Beach Pediatric Hematology Oncology y su personal a atender a my hijo (a)

Nombre Del Paciente

Fecha de Nacimiento

Yo autorizo a las siguientes personas a traer a consulta a mi hijo(a) a consulta:

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Autorizo dejar mensaje de voz con resultados médicos en el número:

No dejar Resultados en Mensaje de voz

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Firma del Padre/ Guardián Legal

Fecha

Nombre del Padre/Guardián Legal

Written Acknowledgements

Por favor ponga sus iniciales en cada declaración y firme a continuación.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA INDIVIDUAL

A.) Entiendo que soy financieramente responsable de los deducibles, copagos y/o servicios no cubiertos de mi seguro médico (infantil). Los pagos se deben hacer dentro de los 30 días posteriores a la recepción del estado de cuenta. El incumplimiento de los pagos puede ocasionar un retraso en el tratamiento de mi hijo(a) o en una cita de seguimiento.

B.) Copagos y/o deducibles tienen que ser pagados en el momento de la visita.

C.) Si el seguro de mi hijo requiere de un referido o autorización de su pediatra yo soy responsable de adquirirlo.

D.) En el evento que el seguro de salud de mi hijo no pagase por las consultas o visitas al hospital yo soy responsable del pago por los servicios prestados.

E.) Si mi hijo no tiene seguro yo acepto pagar el día que los servicios fueron ofrecidos.

AUTORIZACION PARA COBRAR AL SEGURO

Yo autorizo pago directo del beneficio medical hacia Palm Beach Pediatric Hematology Oncology de los servicios prestados a mi hijo(a).

CANCELACION DE CITAS

Yo me comprometo a llamar 24 horas antes de la cita de mi hijo(a) para cancelarla o cambiarla.

Recibo del aviso de prácticas de privacidad: He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Melissa S. Singer, M.D., P.A. dba Oncología hematológica pediátrica de Palm Beach.

Consentimiento por correo electrónico: Al firmar a continuación, usted reconoce y comprende los riesgos inherentes de comunicar su información de salud por correo electrónico y por la presente acepta recibir dichas comunicaciones a pesar de esos riesgos. Al firmar a continuación, usted acepta eximir de responsabilidad a PBPHO por el uso, la divulgación o el acceso no autorizados a su información de salud protegida enviada a la dirección de correo electrónico que proporcione.

APRN: Por favor, reconozca que ha sido informado sobre la enfermera registrada de práctica avanzada y su función en Palm Beach Pediatric Hematology Oncology.

Durante sus visitas con el Doctor Singer, también puede ser atendido por nuestra ENFERMERA PRACTICANTE AVANZADA. Como enfermera registrada de práctica avanzada, su práctica incluye, entre otras, evaluación; ordenar, realizar, supervisar e interpretar pruebas de diagnóstico y laboratorio; hacer diagnósticos; iniciar y gestionar el tratamiento, incluida la prescripción de medicamentos y tratamientos no farmacológicos; coordinar la atención; asesoramiento; y educar a los pacientes y sus padres y/o representantes autorizados.

Nombre del paciente

Fecha de Nacimiento

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Firma del Padre/ Guardián Legal/Paciente

Nombre impreso del padre/tutor legal/paciente

Relación con la paciente

Fecha

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