Ryan White | VIH/SIDA - PROGRAMA DE SERVICIOS DE INTERVENCIÓN TEMPRANA EVALUACIÓN DE RIESGO

Apellido

Nombre de pila

Fecha

Estado del VIH

VIH Positivo, no SIDA VIH Positivo, Estado del SIDA Desconocido Indetectable

Fecha de Inicio

Factor de Riesgo de VIH

Contacto Sexual de Hombre a Hombre (HSH)

Uso de Drogas Inyectables

Hemofilia/Trastorno de Coagulación

Contacto Heterosexual

Recibo de Transfusión de Sangre/Componentes Sanguíneos

Transmisión Perinatal

Historia Sexual

Orientación Sexual

Heterosexual

Homosexual

Bi-Sexual

Transgénero

Otros

¿Ha tenido más de una pareja sexual en los últimos cuatro meses?

Si No

¿Alguna de sus parejas sexuales ha usado drogas intravenosas desde 1979?

Si No

¿Alguno de sus campaneros ha tenido VIH/SIDA, ha sido hemofílico o ha tenido un análisis de sangre positivo para VIH?

Si No

Solo para Mujeres

¿Alguna de sus parejas sexuales masculinas ha tenido relaciones sexuales con otros hombres?

Si No

¿Ha tenido usted?

Si No

Sexo Anal?

Si No

Sexo Oral?

Yes No

Sexo Oral Anal?

Si No

¿Ha sido alguna vez abusada sexual o fisicamente?

Si No

Historial de consumo de tabaco, alcohol y drogas

¿Fuma usted tabaco?

Nunca he fumado Fumo actualmente Dejé de Fumar

Si renuncia, ¿cuándo?

Si actualmente fuma ¿Tiene interés en dejar de fumar ahora?

Si No No estoy Seguro

Si desea dejar de fumar, prefiere dejarlo por usted mismo, o con ayuda?

¿Consume usted bebidas alcohólicas?

Si No

Si consume bebidas alcohólicas, cuantas toma a la semana?

Botellas/Latas de Cerveza

Copas de Vino

Bebidas Mezcladas

Tragos de Licor

¿Alguna vez se ha inyectado drogas en su cuerpo?

Si No

Si contestó afirmativamente, ¿ha comparted parafernalia de drogas con otros?

Si No

¿Limpió su parafernalia de drogas con desinfectante/lejía la última vez que se inyectó drogas?

Si No

¿Cuan frecuente comparte usted su parafernalia de drogas?

Siempre Más del 50% Menos del 50% Nunca

¿Cuan frecuente usted limpia su parafernalia de drogas?

Siempre Más del 50% Menos del 50% Nunca

¿Está usted usando otras drogas o sustancias químicas actualmente?

Si No

Si su contestación es afirmativa, indique cuales.

Terapia Antirretroviral Prescrita (TAR)

¿Está usted actualmente tomando Terapia Antirretroviral?

Si No No estoy Seguro

Si contestó afirmativamente, ¿Cuál es el nombre de su medicamento?

fecha de inicio

Firma Electrónica del Paciente

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