Ryan White | SERVICIOS DE INTERVENCIÓN TEMPRANA

Por este medio autorizo al equipo de Servicios de Intervención Temprana (EIS por sus siglas en inglés) de PanCare of Florida, Inc. (PanCare), a intercambiar con proveedores y/o agencias la información seleccionada y marcada con mis iniciales en la tabla a continuación, relacionada con mi historial médico, evaluación de pruebas de laboratorio, condición física o mental, servicios prestados y tratamientos. Entiendo que este intercambio de información es necesario para poder brindarme un cuidado de salud integral, coordinar mis referidos, evaluaciones, servicios medicos, y la administración de estos servicios de cuidado salud. Entiendo que los proveedores y/o agencias seleccionados(as) a continuación, preservarán la confidencialidad de toda la información del paciente y que este consentimiento es válido solamente por el período de tiempo especificado a continuación. Todo o cualquier parte de este consentimiento será cancelado al recibir una notificación escrita de la persona que lo firmó. Absolutamente ninguna información sobre mi o mi familia será divulgada a terceros, con la excepción de mi proveedor de seguros, sin mi consentimiento por escrito o el de mi representante designado de acuerdo con la ley. Entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.

Información del Paciente a ser divulgada por el proveedor y/o agencia indicado(a) a continuación