Formulario de admisión de pruebas de plomo - español

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido

Primer nombre

Inicial segundo nombre

Número de Seguro Social:

Fecha de nacimiento:

Servicio Militar de EE.UU. (✓ uno:)

Ninguno En servicio actual Dado de baja

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Cell Phone:

Correo electrónica:

Estado civil (✓ uno):

Soltero Casado Viudo Separado Divorciado

Idioma primario hablado:

Inglés Limitado

Relación del paciente con la persona responsable (✓ uno):

Paciente Cónyuge Hijo natural Padre Hijo de crianza Padre de crianza

Genero ( ✓ uno):

Femenino Masculino Transgénero Masculino/Femenino a Masculino Transgénero Femenino/Masculino a Femenino Otro Prefiero no contestar

Orientación Sexual (✓ uno):

Prefiero no contestar Lesbiana/homosexual Heterosexual (no lesbiana/homosexual) Bisexual Algo más No sé

¿Es usted un trabajador migrante o miembro de la familia de un trabajador migrante?

Sí No

Cuanto es su ingreso anual?

$0 - $15,060 $15,061 - $18,825 $18,826 - $22,590 $22,591 - $26,355 $26,356 - $30,120 $30,121 & UP

Cuantas personas (incluyendo usted) se mantienen de sus ingresos?

Contacto en caso de emergencia:

Teléfono:

Relación con el paciente:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

Apellido:

Primer nombre:

Inicial segundo nombre:

Dirección de la calle:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Teléfono celular:

Fecha de nacimiento:

Número de Seguro Social:

COMPAÑÍA DE SEGUROS – INCLUYENDO MEDICAID

Seguro primario:

Núm. de ID:

Núm. de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Nombre del asegurado:

Fecha de nacimiento:

Empleador del asegurado:

Relación con la persona responsable:

Paciente Cónyuge Hijo natural Padrastro Hijo de crianza Padre de crianza

Cesión y divulgación:

Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

Firma del Padre/la Madre o del Tutor

Fecha

Consentimiento para tratamiento médico

Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios.

Firma del Padre/la Madre o del Tutor

Fecha

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INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

COMPAÑÍA DE SEGUROS – INCLUYENDO MEDICAID

Cesión y divulgación:

Consentimiento para tratamiento médico