Formulario de admisión de pruebas de plomo - español | Mobile

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(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

COMPAÑÍA DE SEGUROS – INCLUYENDO MEDICAID

Cesión y divulgación:

Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

Consentimiento para tratamiento médico

Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios.

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