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✓ uno

Comunidad Nomber De Escuela Profesor Grado

En función de lo que seleccionó anteriormente, complete el cuadro de texto correspondiente a continuación.

Comunidad

Nomber De Escuela

Profesor

Grado

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido

Primer nombre

Inicial segundo nombre

Número de Seguro Social:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Cell Phone:

Correo electrónica:

Genero ( ✓ uno):

Femenino Masculino

Idioma primario hablado:

Inglés Limitado

Relación del paciente con la persona responsable (✓ uno):

Paciente Cónyuge Hijo natural Padre Hijo de crianza Padre de crianza

¿Es usted un trabajador migrante o miembro de la familia de un trabajador migrante?

Sí No

Cuanto es su ingreso anual?

$0 - $15,060 $15,061 - $18,825 $18,826 - $22,590 $22,591 - $26,355 $26,356 - $30,120 $30,121 & UP

Cuantas personas (incluyendo usted) se mantienen de sus ingresos?

Contacto en caso de emergencia:

Teléfono:

Relación con el paciente:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

Apellido:

Primer nombre:

Inicial segundo nombre:

Dirección de la calle:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Teléfono celular:

Fecha de nacimiento:

Número de Seguro Social:

Ingreso familiar:

Uno:

Semanal Quincenal Mensual Anual

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

Seguro primario:

Núm. de ID:

Núm. de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Nombre del asegurado:

Fecha de nacimiento:

Empleador del asegurado:

Relación con la persona responsable:

Paciente Cónyuge Hijo natural Padrastro Hijo de crianza Padre de crianza

Seguro secundario:

Núm. de ID:

Núm. de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Nombre del asegurado:

Fecha de nacimiento:

Empleador del asegurado:

Relación con la persona responsable:

Paciente Cónyuge Hijo natural Padrastro Hijo de crianza Padre de crianza

Cesión y divulgación:

Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

FIRMA:

FECHA:

Información Médica

Fecha de la visita médica más reciente

Motivo de la visita de hoy:

Marque todos los que aplican a usted:

Si está embarazada, fecha de parto:

Última prueba de Papanicolaou:

Última mamografía:

Número de embarazos:

Número de nacimientos:

Método anticonceptivo:

Ninguno Píldora Condones IUD Inyecciones Ligadura de trompas Vasectomía Otro

En otro caso, por favor especifica:

Alergias:

Medicamentos:

Nombre de la Farmacia Ubicación/Dirección:

Hospitalizaciones/cirugías:

¿Tiene actualmente dolor o algún problema dental?:

Sí No

Si la respuesta es sí, explique:

Historial Familiar

Marque los que apliquen a usted:

Abuso de alcohol

Asma

Cáncer

Depresión

Diabetes

Glaucoma

Cardiopatías

Hipertensión o alta presión arterial

A mi mejor saber y entender, toda la información y las respuestas antes provistas son verdaderas y correctas. Si alguna vez ocurre un cambio en mi salud, informaré a los médicos sin falta en la próxima cita.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Firma del paciente, padre o tutor:

Fecha:

Firma del Dentista:

Fecha:

Firma del Medico:

Fecha:

Aviso de prácticas de privacidad

Iniciales:

Entiendo que como parte de mi atención médica, esta organización prepara y mantiene expedientes médicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y planes para el cuidado o tratamiento futuro. Certifico que me han proporcionado y que entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización provee una descripción completa de los usos y divulgaciones de mi información médica.

Entiendo que:

Tengo el derecho de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización antes de firmar esta certificación;
Tengo el derecho de revisar los derechos y responsabilidades del paciente antes de firmar este acuerdo;
Esta organización se reserva el derecho de cambiar su Aviso de prácticas de privacidad y que este documento está disponible cuando lo solicite, en mi próxima visita y en el sitio de internet de la organización: http://www.pancarefl.org/

Consentimiento para tratamiento médico

Iniciales:

Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios.

Padres con niños menores: Entiendo que para que mi hijo (cualquier niño menor de 18 años de edad) sea visto por uno de los profesionales médicos de PanCare Health, un padre o tutor legal tiene que estar presente.

Divulgación de información médica y dental

Iniciales:

El médico es responsable de asegurar que la relación entre el proveedor y el paciente sea confidencial. Según los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), no se nos permite revelar ninguna información del paciente sin el consentimiento del paciente. Si desea que su información médica o dental o de facturación se le provea a un miembro de la familia, amigo o representante legal, usted tiene que firmar este formulario. Firmar este formulario solo da su consentimiento para que se provea esta información a las personas que se indican a continuación. Este formulario de consentimiento no permitirá que PanCare of Florida, Inc. provea ninguna otra información a estas personas. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito.

Autorizo/permito que PanCare of Florida, Inc. provea mi información médica o dental o de facturación a las siguientes personas:

NOMBRE

RELACIÓN CON EL PACIENTE

NOMBRE

RELACIÓN CON EL PACIENTE

NOMBRE

RELACIÓN CON EL PACIENTE

Reconocimiento

He inicializado el Aviso de los Derechos y Responsabilidades de las Prácticas de Privacidad y Consentimiento del Tratamiento. Haciendo esto reconozco que he leído todas las declaraciones mencionadas anteriormente y cumpliré con lo mismo y si no lo hago, esto puede descalificarme de recibir atención de la Clínica de Salud de Pancare.

Firma del paciente (padre o tutor, si es un menor):

Fecha

Nombre impreso del paciente/representante legal:

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