Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.
Marque todos los que aplican a usted:
A mi mejor saber y entender, toda la información y las respuestas antes provistas son verdaderas y correctas. Si alguna vez ocurre un cambio en mi salud, informaré a los médicos sin falta en la próxima cita. Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Entiendo que como parte de mi atención médica, esta organización prepara y mantiene expedientes médicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y planes para el cuidado o tratamiento futuro. Certifico que me han proporcionado y que entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización provee una descripción completa de los usos y divulgaciones de mi información médica.
Entiendo que:
Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios.
Padres con niños menores: Entiendo que para que mi hijo (cualquier niño menor de 18 años de edad) sea visto por uno de los profesionales médicos de PanCare Health, un padre o tutor legal tiene que estar presente.
El médico es responsable de asegurar que la relación entre el proveedor y el paciente sea confidencial. Según los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), no se nos permite revelar ninguna información del paciente sin el consentimiento del paciente. Si desea que su información médica o dental o de facturación se le provea a un miembro de la familia, amigo o representante legal, usted tiene que firmar este formulario. Firmar este formulario solo da su consentimiento para que se provea esta información a las personas que se indican a continuación. Este formulario de consentimiento no permitirá que PanCare of Florida, Inc. provea ninguna otra información a estas personas. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito.
Autorizo/permito que PanCare of Florida, Inc. provea mi información médica o dental o de facturación a las siguientes personas:
He inicializado el Aviso de los Derechos y Responsabilidades de las Prácticas de Privacidad y Consentimiento del Tratamiento. Haciendo esto reconozco que he leído todas las declaraciones mencionadas anteriormente y cumpliré con lo mismo y si no lo hago, esto puede descalificarme de recibir atención de la Clínica de Salud de Pancare.
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