Formulario De Admisión Móvil

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Información Del Evento Móvil

En función de lo que seleccionó anteriormente, complete el cuadro de texto correspondiente a continuación.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

Cesión y divulgación:

Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

Información Médica

Marque todos los que aplican a usted:

Historial Familiar

A mi mejor saber y entender, toda la información y las respuestas antes provistas son verdaderas y correctas. Si alguna vez ocurre un cambio en mi salud, informaré a los médicos sin falta en la próxima cita. Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Aviso de prácticas de privacidad

Entiendo que como parte de mi atención médica, esta organización prepara y mantiene expedientes médicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y planes para el cuidado o tratamiento futuro. Certifico que me han proporcionado y que entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización provee una descripción completa de los usos y divulgaciones de mi información médica.

Entiendo que:

  • Tengo el derecho de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización antes de firmar esta certificación;
  • Tengo el derecho de revisar los derechos y responsabilidades del paciente antes de firmar este acuerdo;
  • Esta organización se reserva el derecho de cambiar su Aviso de prácticas de privacidad y que este documento está disponible cuando lo solicite, en mi próxima visita y en el sitio de internet de la organización: http://www.pancarefl.org/

Consentimiento para tratamiento médico

Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios.

Padres con niños menores: Entiendo que para que mi hijo (cualquier niño menor de 18 años de edad) sea visto por uno de los profesionales médicos de PanCare Health, un padre o tutor legal tiene que estar presente.

Divulgación de información médica y dental

El médico es responsable de asegurar que la relación entre el proveedor y el paciente sea confidencial. Según los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), no se nos permite revelar ninguna información del paciente sin el consentimiento del paciente. Si desea que su información médica o dental o de facturación se le provea a un miembro de la familia, amigo o representante legal, usted tiene que firmar este formulario. Firmar este formulario solo da su consentimiento para que se provea esta información a las personas que se indican a continuación. Este formulario de consentimiento no permitirá que PanCare of Florida, Inc. provea ninguna otra información a estas personas. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito.

Autorizo/permito que PanCare of Florida, Inc. provea mi información médica o dental o de facturación a las siguientes personas:

Reconocimiento

He inicializado el Aviso de los Derechos y Responsabilidades de las Prácticas de Privacidad y Consentimiento del Tratamiento. Haciendo esto reconozco que he leído todas las declaraciones mencionadas anteriormente y cumpliré con lo mismo y si no lo hago, esto puede descalificarme de recibir atención de la Clínica de Salud de Pancare.

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