Mobile Influenza Vaccine Intake Form - Spanish

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INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

COMPAÑÍA DE SEGUROS – INCLUYENDO MEDICAID

Cesión y divulgación

Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

Complete la siguiente información si desea recibir la vacuna contra la influenza de PanCare of Florida, Inc.

Declaración de consentimiento y divulgación

He leído o me han explicado la información anterior y he recibido una copia de la Declaración (es) de información para la vacuna contra la influenza. Tuve la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Creo que comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza y pido que me administren la vacuna.

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