Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.
Complete la siguiente información si desea recibir la vacuna contra la influenza de PanCare of Florida, Inc.
He leído o me han explicado la información anterior y he recibido una copia de la Declaración (es) de información para la vacuna contra la influenza. Tuve la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Creo que comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza y pido que me administren la vacuna.
Your information will be encrypted.
Your browser does not support capabilities required for electronic signatures.
Click a signature you want to use: