Formulario De Admisión Del Paciente

Panama City Clínica

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INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

COMPAÑÍA DE SEGUROS – INCLUYENDO MEDICAID

Cesión y divulgación: Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Información Médica

Historial Familiar

A mi mejor saber y entender, toda la información y las respuestas antes provistas son verdaderas y correctas. Si alguna vez ocurre un cambio en mi salud, informaré a los médicos sin falta en la próxima cita.

Acuerdo de confirmación y asistencia a las citas

Contamos con la política de dos (2) no asistencia a citas, después de 2 no asistencias a citas en un periodo de (12) doce meses, no volveremos a ofrecer una nueva cita a ningún adulto o niño que viva en la misma residencia o ningún adulto responsable del tratamiento médico/dental por un periodo de un ano a partir de la segunda cita.

Es la responsabilidad del paciente (padre/tutor, en caso de niños) informar a la clínica en caso de no poder asistir a su cita, al menos 24 horas antes de su cita.

Como paciente de la clínica médica/dental, es su responsabilidad (padre/tutor en caso de niños) confirmar su cita. Haremos esfuerzos de llamar y confirmar su cita la mañana antes de su cita. Sin embargo, si usted no confirma su cita, será removido de la agenda de citas y se considera una no asistencia a su cita.

Favor verificar que tenemos su número de teléfono y si cambia su número de teléfono, usted debe contactar su clínica médica/dental y notificar el cambio.

Divulgación de información médica y dental

El médico es responsable de asegurar que la relación entre el proveedor y el paciente sea confidencial. Según los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), no se nos permite revelar ninguna información del paciente sin el consentimiento del paciente. Si desea que su información médica o dental o de facturación se le provea a un miembro de la familia, amigo o representante legal, usted tiene que firmar este formulario. Firmar este formulario solo da su consentimiento para que se provea esta información a las personas que se indican a continuación. Este formulario de consentimiento no permitirá que PanCare of Florida, Inc. provea ninguna otra información a estas personas. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito.

Autorizo/permito que PanCare of Florida, Inc. provea mi información médica o dental o de facturación a las siguientes personas:

Aviso de prácticas de privacidad

Entiendo que como parte de mi atención médica, esta organización prepara y mantiene expedientes médicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y planes para el cuidado o tratamiento futuro. Certifico que me han proporcionado y que entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización provee una descripción completa de los usos y divulgaciones de mi información médica.

Entiendo que:

  • Tengo el derecho de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización antes de firmar esta certificación;
  • Tengo el derecho de revisar los derechos y responsabilidades del paciente antes de firmar este acuerdo;
  • Esta organización se reserva el derecho de cambiar su Aviso de prácticas de privacidad y que este documento está disponible cuando lo solicite, en mi próxima visita y en el sitio de internet de la organización: www.pancarefl.org.

Consentimiento para tratamiento médico

Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios.

Padres con niños menores: Entiendo que para que mi hijo (cualquier niño menor de 18 años de edad) sea visto por uno de los profesionales médicos de PanCare Health, un padre o tutor legal tiene que estar presente.

Servicios No Cubiertos por su Aseguradora

Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier servicio no cubierto por la aseguradora. Entiendo que los pagos de la aseguradora son estimados y no una garantía de sus beneficios. Confirmo además que pagare por cualquier servicio realizado que no sea cubierto por la aseguradora.

Directrices Avanzadas

Exhortamos a todos los pacientes a completar unas Directrices Avanzadas, lo que le ayudaría a Usted a establecer sus preferencias para tratamientos médicos y seleccionar un agente o persona que pueda tomar decisiones de su salud en caso de que usted no pueda tomarlas o en caso que desee que otra persona tome la decisión por usted.

Puede encontrar más información disponible sobre Directrices Avanzadas en la página digital www.pancarefl.org

Si Usted ya cuenta con una Directriz Avanzada, favor de traer una copia el día de su próxima visita. Su directriz Avanzada será colocada junto con su archivo médico

Reconocimiento

He inicializado la política de asistencia y confirmación de la citas, Divulgación de información Médica y Dental, Aviso de Practicas de Privacidad/ Derechos y Responsabilidades del Paciente, Consentimiento de Tratamiento, Servicios no Cubiertos por la Aseguradora y haciendo esto reconozco que he leído las declaraciones mencionadas anteriormente y cumpliré con lo mismo y si no lo hago, esto puede descalificarme de recibir atención de la Clínica de Salud Medica/Dental de Pancare.

Aplicación de Escala de pago

, solicito que se me considere para un descuento de la escala de tarifa deslizante que ofrece PanCare of Florida, Inc. (PanCare). Al llenar este formulario y adjuntar mi declaración de impuestos vigente y devolverlos para el procesamiento, afirmo que los hechos contenidos en el presente son verdaderos y correctos a mi mejor saber y entender. Si la información resulta ser fraudulenta, PanCare se reserva el derecho de cancelar su estado respecto a la escala de tarifa deslizante y facturarle el monto completo por todas las visitas anteriores.

Ingreso actual: Sírvase proporcionar TODA la verificación de ingreso solicitada para TODOS los miembros de su casa con sus documentos. Su cita tendrá que volverse a programar si no la provee con su paquete.

Provea una lista de todas las personas (incluyendo los niños) que viven en su casa:

Adjunte

  • Una copia de su DECLARACIÓN DE IMPUESTOS VIGENTE
  • Una copia del talonario de pago del último mes para todos los adultos que trabajan y que viven en la casa
  • Prueba de beneficios de SSI/Discapacidad
  • Manutención de menores

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