Formulario De Admisión Coronavirus

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido

Primer nombre

Inicial segundo nombre

Número de Seguro Social:

Fecha de nacimiento:

Servicio Militar de EE.UU. (✓ uno:)

Ninguno En servicio actual Dado de baja

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Cell Phone:

Correo electrónica:

Estado civil (✓ uno):

Soltero Casado Viudo Separado Divorciado

Idioma primario hablado:

Inglés Limitado

Relación del paciente con la persona responsable (✓ uno):

Paciente Cónyuge Hijo natural Padre Hijo de crianza Padre de crianza

Genero ( ✓ uno):

Femenino Masculino Transgénero Masculino/Femenino a Masculino Transgénero Femenino/Masculino a Femenino Otro Prefiero no contestar

Orientación Sexual (✓ uno):

Prefiero no contestar Lesbiana/homosexual Heterosexual (no lesbiana/homosexual) Bisexual Algo más No sé

Raza (✓ uno):

Indígena americano/nativo de Alaska Afroamericano Asiático Blanco Nativo de Hawai Asiático de las islas del Pacífico Otro nativo de las islas del Pacífico Indocumentado

Etnicidad (✓ uno):

Hispano No hispano

¿Es usted un trabajador migrante o miembro de la familia de un trabajador migrante?

Sí No

Cuanto es su ingreso anual?

$0-$14,580 $14,581-$18,225 $18,226-$21,870 $21,871-$25,515 $25,516-$29,160 $29,161 & UP

Cuantas personas (incluyendo usted) se mantienen de sus ingresos?

Contacto en caso de emergencia:

Teléfono:

Relación con el paciente:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

(persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

Apellido:

Primer nombre:

Inicial segundo nombre:

Dirección de la calle:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Teléfono celular:

Fecha de nacimiento:

Número de Seguro Social:

Ingreso familiar:

Uno:

Semanal Quincenal Mensual Anual

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (persona FINANCIERAMENTE responsable de su cuenta)

Seguro primario:

Núm. de ID:

Núm. de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Nombre del asegurado:

Fecha de nacimiento:

Empleador del asegurado:

Relación con la persona responsable:

Paciente Cónyuge Hijo natural Padrastro Hijo de crianza Padre de crianza

Seguro secundario:

Núm. de ID:

Núm. de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Nombre del asegurado:

Fecha de nacimiento:

Empleador del asegurado:

Relación con la persona responsable:

Paciente Cónyuge Hijo natural Padrastro Hijo de crianza Padre de crianza

Cesión y divulgación:

Autorizo que mis beneficios de seguros se paguen directamente a PanCare Health. También autorizo a PanCare Health a revelar cualquier información que se requiera para procesar esta reclamación.

FIRMA:

FECHA:

Información Médica

Fecha de la visita médica más reciente

Motivo de la visita de hoy:

Marque todos los que aplican a usted:

Si está embarazada, fecha de parto:

Última prueba de Papanicolaou:

Última mamografía:

Número de embarazos:

Número de nacimientos:

Método anticonceptivo:

Ninguno Píldora Condones IUD Inyecciones Ligadura de trompas Vasectomía Otro

En otro caso, por favor especifica:

Alergias:

Medicamentos:

Nombre de la Farmacia Ubicación/Dirección:

Hospitalizaciones/cirugías:

¿Tiene actualmente dolor o algún problema dental?:

Sí No

Si la respuesta es sí, explique:

Historial Familiar

Marque los que apliquen a usted:

Abuso de alcohol

Asma

Cáncer

Depresión

Diabetes

Glaucoma

Cardiopatías

Hipertensión o alta presión arterial

A mi mejor saber y entender, toda la información y las respuestas antes provistas son verdaderas y correctas. Si alguna vez ocurre un cambio en mi salud, informaré a los médicos sin falta en la próxima cita.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Firma del paciente, padre o tutor:

Fecha:

Firma del Dentista:

Fecha:

Firma del Medico:

Fecha:

Aviso de prácticas de privacidad

Iniciales:

Entiendo que como parte de mi atención médica, esta organización prepara y mantiene expedientes médicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y planes para el cuidado o tratamiento futuro. Certifico que me han proporcionado y que entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización provee una descripción completa de los usos y divulgaciones de mi información médica.

Entiendo que:

Tengo el derecho de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de esta organización antes de firmar esta certificación;
Tengo el derecho de revisar los derechos y responsabilidades del paciente antes de firmar este acuerdo;
Esta organización se reserva el derecho de cambiar su Aviso de prácticas de privacidad y que este documento está disponible cuando lo solicite, en mi próxima visita y en el sitio de internet de la organización: http://www.pancarefl.org/

Consentimiento para tratamiento médico

Iniciales:

Por este medio autorizo a PanCare of Florida, Inc., sus instalaciones o centros de tratamiento, sus médicos proveedores y personal médico a administrar los exámenes y tratamientos que se consideren médicamente necesarios. Doy mi consentimiento para el uso de los servicios de telesalud / telemedicina proporcionados por PanCare como parte del proceso de evaluación, prueba y evaluación anterior.

Padres con niños menores: Entiendo que para que mi hijo (cualquier niño menor de 18 años de edad) sea visto por uno de los profesionales médicos de PanCare Health, un padre o tutor legal tiene que estar presente.

Divulgación de información médica y dental

Iniciales:

El médico es responsable de asegurar que la relación entre el proveedor y el paciente sea confidencial. Según los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), no se nos permite revelar ninguna información del paciente sin el consentimiento del paciente. Si desea que su información médica o dental o de facturación se le provea a un miembro de la familia, amigo o representante legal, usted tiene que firmar este formulario. Firmar este formulario solo da su consentimiento para que se provea esta información a las personas que se indican a continuación. Este formulario de consentimiento no permitirá que PanCare of Florida, Inc. provea ninguna otra información a estas personas. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito.

Autorizo/permito que PanCare of Florida, Inc. provea mi información médica o dental o de facturación a las siguientes personas:

NOMBRE

RELACIÓN CON EL PACIENTE

NOMBRE

RELACIÓN CON EL PACIENTE

NOMBRE

RELACIÓN CON EL PACIENTE

Reconocimiento

He inicializado el Aviso de los Derechos y Responsabilidades de las Prácticas de Privacidad y Consentimiento del Tratamiento. Haciendo esto reconozco que he leído todas las declaraciones mencionadas anteriormente y cumpliré con lo mismo y si no lo hago, esto puede descalificarme de recibir atención de la Clínica de Salud de Pancare.

Firma del paciente (padre o tutor, si es un menor):

Fecha

Nombre impreso del paciente/representante legal:

CONSENTIMIENTO DE PRUEBAS DE CORONAVIRUS

Autorizo a PanCare Health a realizar recolecciones y pruebas para COVID-19 a través de un análisis de sangre con el dedo. Entiendo que si el resultado de esta prueba es positivo, se requerirá otra prueba a través de un hisopo nasofaríngeo. Entiendo que mi seguro será facturado por esta prueba.
Autorizo que los resultados de mis exámenes se divulguen al condado, estado o cualquier otra entidad gubernamental según lo exija la ley.
Entiendo que no estoy creando una relación paciente con PanCare Health al participar en las pruebas. Entiendo que PanCare Health no está actuando como mi proveedor médico. Asumo la responsabilidad total y completa de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mi prueba.
Entiendo que esta prueba de IgG / IgM me dará uno de tres resultados; me dirá si alguna vez he estado expuesto al coronavirus y ahora tengo los anticuerpos (IgG), si actualmente estoy infectado (IgM) o si nunca he estado expuesto y no tengo ningún anticuerpo. También entiendo que, como con cualquier examen médico, existe la posibilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos.
Reconozco que me han entregado una copia del Aviso de prácticas de privacidad de PanCare Heath. He sido informado sobre el propósito de la prueba, los procedimientos, los posibles beneficios y riesgos. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar.
Reconozco que he leído, entiendo, estoy de acuerdo, certifico y / o autorizo la información anterior y acepto además mantener indemne a PanCare Health, incluidos sus empleados, agentes y contratistas, de toda responsabilidad y reclamo.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma del paciente / representante legal

Fecha

Nombre del paciente / representante legal

Testigo de la firma del paciente / representante legal

Fecha

Nombre del Testigo de la firma del paciente / representante legal

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