Informacion del Paciente

OB/GYN OF HOUSTON

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Informacion de Seguro

Informacion de Seguro Secundario

Asignacion de Beneficios

Autorizacion de Beneficios: Autorizo que mis beneficios de seguro sean directamente pagados para OB/GYN OF HOUSTON. Tambien autorizo a OB/GYN OF HOUSTON y a mi compania de seguro revelar cualquier informacion requerida para procesar mis reclamos. Asignacion de beneficios: Por la presente, asigno beneficios medicos y quirugicos, para incluir los principales beneficios medicos a los que tengo derecho, incluidos Medicare, seguros privados y otros planes de salud para: OB/GYN OF HOUSTON. Responsabilidad financiera: Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios recibidos, independientemente de mi cobertura de seguro.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Declaracion Financiera

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Para recibir el cuidado apropiado, los pacientes deben aceptar ciertas responsabilidades. Usted es responsable de proporcionar informacion exacta y completa con respecto a su(s) poIiza(s) de aseguranza. Usted es responsable de su obligacion financiera.

TRATAMIENTO FINANCIERO En consideracion de los servicios prestados al paciente, el paciente y/o la persona legalmente responsable que firman este consentimiento asume responsabilidad financiera completa para el pago de la cuenta del paciente. Si la cuenta es referida a una agencia de abogado o a coleccion, la misma persona concuerda en pagar los honorarios de abogado y gastos de coleccion. Si los servicios de caddad se requieren, la determinacion de la elegibilidad se debe solicitar en la primera visita, o facturacion detallada, o recibo de cuenta.

ASIGNACION IRREVOCABLE DE LOS BENEFICIOS DE LA ASEGURANZA Yo por la presente autorizo a la(s) compañia(s} de aseguranza bajo la cual estoy asegurado para pagar directamente a OB/GYN de Houston, todos los beneficios debidos bajo dicha(s} poliza(s) por la razon de los servicios prestados bajo ese respecto. Yo pagare a OB/GYN de Houston todos los cargos contraidos, o alternativamente, por todas los cargos por encima de las sumas pagadas por dicha(s) poIiza(s). Cada persona que firma el consentimiento es financieramente responsable de los cargos no cobrados por esta asignacion.

DIVULGACION DE LA INFORMACION Hasta donde sea necesario y para determinar la obligacion para el pago y para obtener reembolso, yo autorizo a OB/GYN de Houston para revelar mi informacion de asistencia medica a cualquier persona, a la Administracion del Seguro Social, allndemnizador de la aseguranza, o quien paga el beneficio, al plan del beneficio de salud, o al portador de compensacion al trabajador el cual es, o puede ser, responsable de todo o una porcion de los cargos de medico, y para completar formas de reclamo a favor del paciente. Entiendo que OB/GYN de Houston puede revelar mi informacion de asistencia medica sin mi autorizacion escrita a: miembros de la auditoria, aseguranzas, a las agencias del Estado y Federales que apliquen; o a una corte segun una orden de tribunal o citacion. Entiendo tambien que mi informacion de asistencia medica no sera proporcionada a ninguna persona inclusive parientes cercanos, amigos personales, los floristas, el personal de entrega, ni medicos quienes estan tratandome actualmente, sin mi autorizacion escrita.

PARA PACIENTES CON MEDICARE NOTIFICACION ANTICIPADA PARA LOS BENEFICIARIOS QUE MEDICARE NO PAGARA Medicare no paga por todos sus costos de asistencia medica. Medicare solo paga por los beneficios cubiertos. Aquellos articulos y servicios que no son Medicare, Medicare no pagara por ellos. Cuando usted recibe un articulo o un servicio que no este cubierto, usted es responsable de pagar por este personalmente o a travels de cualquier aseguranza que usted pueda tener.

DECLARACION Yo he leido y he entendido el acuerdo arriba enunciado, las autorizaciones, y las asignaciones irrevocables. Los terminos y las consecuencias de este documento han sido explicados completamente a mi y yo lo he firmado libremente y sin incentivo de otra manera que la rendicion de servicios. Todo pregunta ha sido contestada completamente. Entiendo que soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por la aseguranza. DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Privacidad del HIPAA

Aviso de Practicas de Privacidad

AI firmar este acuse de recibo del Aviso de practicas de privacidad (Ia "Notificacion"); Reconozco y acepto que he recibido una copia de la Notificacion de practicas de privacidad para su revision y para mantener a mis registros en la fecha que se identifica a continuacion. Yo entiendo que la Compania puede utilizar y divulgar informacion de salud personal necesario (por ejemplo, mi nombre, direccion, numero de identificacion del suscriptor, informacion y / o el tipo de productos examen de salud) a otra parte para permitir que la empresa pueda lIevar a cabo sus tareas administrativas, me proporcione los servicios y productos de cuidado de la salud, proceso que mis reclamaciones de beneficios de salud y de comunicarse conmigo en relacion con los servicios de salud prestados por la Compania (por ejemplo, envio de recordatorios de salud o informacion sobre los servicios / productos ofrecidos por la Compania).

Yo puedo estar segura de que esta empresa no va a vender mi informacion personal de salud de cualquier tipo a un lugar tercero para su uso propio de dicha parte. Autorizo a la Compania a presentar mis reclamaciones de beneficios de salud a mi patrocinador del plan o plan de salud para recibir el reembolso directamente a los servicios de salud y los productos que he recibido de la Sociedad. DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Denegacion de Reconocimiento (Solo para uso de la Compania)

Para empresa uso SOLAMENTE: Esta seccion debe ser completada por la Compania solo si no puede obtener permiso del paciente o representantes legales del paciente para el recibo escrito del aviso de practicas de privacidad por las siguientes razones:

NOTA: LUGAR ESTE FORMULARIO EN ARCHIVO DEL PACIENTE, Y RETENER INDEFINIDAMENTE.

Revision de Sistemas

Por favor chequee en cada caja para cada "si" como respuesta a las preguntas siguientes. Utilice el espacio en la parte de atras de esta fonna y escriba cualquier explicacion u otra informacion que usted crea que debemos saber. ¿Ha tenido usted cualquiera de las condiciones siguientes o problemas medicos?

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Historia de Salud

Historia Familiar

Padre

Madre

Hermanos

Hermanas

Ninos

ALERGIAS a algun medicamento (el nombre de la medicina y el tipo de la reaccion que Ie causa)

Anadir otro medicamento / reaccion

Alglun miembro de su familia sufre o sufrio de lo siguiente:

Historia Personal

Medicamentos

(incluya por favor pildoras de control de nacimiento y sin receta, las drogas sin prescripcion)

Anadir otro medicamento

Hospitalizaciones y Cirugias

Anadir otra hospitalizacion o procedimiento

Mantenimiento de Salud

Mujeres

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