RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Para recibir el cuidado apropiado, los pacientes deben aceptar ciertas responsabilidades. Usted es responsable de proporcionar informacion exacta y completa con respecto a su(s) poIiza(s) de aseguranza. Usted es responsable de su obligacion financiera.
TRATAMIENTO FINANCIERO
En consideracion de los servicios prestados al paciente, el paciente y/o la persona legalmente responsable que firman este consentimiento asume responsabilidad financiera completa para el pago de la cuenta del paciente. Si la cuenta es referida a una agencia de abogado o a coleccion, la misma persona concuerda en pagar los honorarios de abogado y gastos de coleccion. Si los
servicios de caddad se requieren, la determinacion de la elegibilidad se debe solicitar en la primera visita, o facturacion detallada, o recibo de cuenta.
ASIGNACION IRREVOCABLE DE LOS BENEFICIOS DE LA ASEGURANZA
Yo por la presente autorizo a la(s) compañia(s} de aseguranza bajo la cual estoy asegurado para pagar directamente a OB/GYN de Houston, todos los beneficios debidos bajo dicha(s} poliza(s) por la razon de los servicios prestados bajo ese respecto. Yo pagare a OB/GYN de Houston todos los cargos contraidos, o alternativamente, por todas los cargos por encima de las sumas pagadas por dicha(s) poIiza(s). Cada persona que firma el consentimiento es financieramente responsable de los cargos no cobrados por esta asignacion.
DIVULGACION DE LA INFORMACION
Hasta donde sea necesario y para determinar la obligacion para el pago y para obtener reembolso, yo autorizo a OB/GYN de Houston para revelar mi informacion de asistencia medica a cualquier persona, a la Administracion del Seguro Social, allndemnizador de la aseguranza, o quien paga el beneficio, al plan del beneficio de salud, o al portador de compensacion al trabajador el cual es, o puede ser, responsable de todo o una porcion de los cargos de medico, y para completar formas de reclamo a favor del paciente. Entiendo que OB/GYN de Houston puede revelar mi informacion de asistencia medica sin mi autorizacion escrita a: miembros de la auditoria, aseguranzas, a las agencias del Estado y Federales que apliquen; o a una corte segun una orden de tribunal o citacion. Entiendo tambien que mi informacion de asistencia medica no sera proporcionada a ninguna persona inclusive parientes cercanos, amigos personales, los floristas, el personal de entrega, ni medicos quienes estan tratandome actualmente, sin mi autorizacion escrita.
PARA PACIENTES CON MEDICARE
NOTIFICACION ANTICIPADA PARA LOS BENEFICIARIOS QUE MEDICARE NO PAGARA
Medicare no paga por todos sus costos de asistencia medica. Medicare solo paga por los beneficios cubiertos. Aquellos articulos y servicios que no son Medicare, Medicare no pagara por ellos. Cuando usted recibe un articulo o un servicio que no este cubierto, usted es responsable de pagar por este personalmente o a travels de cualquier aseguranza que usted pueda tener.
DECLARACION
Yo he leido y he entendido el acuerdo arriba enunciado, las autorizaciones, y las asignaciones irrevocables. Los terminos y las consecuencias de este documento han sido explicados completamente a mi y yo lo he firmado libremente y sin incentivo de otra manera que la rendicion de servicios. Todo pregunta ha sido contestada completamente. Entiendo que soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por la aseguranza.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.