Patient Registration Form | Registro de pacientes

Please complete the registration form to make an appointment. | Por favor complete el formulario de registro para hacer una cita.

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Patient Information | Información del paciente

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Adult Consent (if patient is a minor) | Consentimiento de un adulto (si el paciente es menor)

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Please include the information of your child that is in the insurance card. By law, any child under the age of 18 years old cannot be seen by the nutritionist without consent from a parent or legal guardian. I authorize Naz Maduro Nutrition and its personnel to deliver routine nutrition care to my child listed above as may be deemed necessary or advisable in the diagnosis and treatment of the minor child. I am also aware that the adult presenting the child is responsible for payment of the patient portion at the time of service.

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Incluya la información de su hijo que se encuentra en la tarjeta del seguro. Por ley, un nutricionista no puede ver a ningún niño menor de 18 años sin el consentimiento de un padre o tutor legal. Autorizo a Naz Maduro Nutrition y su personal a brindar atención nutricional de rutina a mi hijo mencionado anteriormente, según se considere necesario o aconsejable en el diagnóstico y tratamiento del menor. También soy consciente de que el adulto que representa al niño es responsable del pago de la parte del paciente en el momento del servicio.

Primary Care Physician Information | Información del médico primario

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HIPAA Privacy Practices | Consentimiento de HIPAA

This Notice will tell you about the ways in which we may use or disclose protected health information about you. We also describe your rights and certain obligations we have regarding the use and disclosure of protected health information.

Read and find a copy of our full HIPAA Privacy Practices: http://nazmaduro.com/hipaa/

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Este es un aviso le informará sobre las formas en que podemos usar o divulgar su información médica protegida. También describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de información médica protegida.

Lea y reciba una copia completa de nuestro aviso de HIPAA: http://nazmaduro.com/hipaa/

Communication Guidelines | Guía de Comunicación

1. I agree to reach out to Naz Maduro Nutrition LLC to schedule or re-schedule appointments and only contact my dietitian for nutrition matters.

2. I understand that voicemail is checked once every 24 hours Monday through Saturday. Voicemail and e-mail are NOT checked on Sunday.

3. I will use e-mail for concise communication of administrative issues such as rescheduling an appointment only.

4. I will not use e-mail to discuss the course of treatment and/or diet planning. If I have a question about the course of my care, I need to schedule a session with my nutritionist through the scheduling system, phone or email. Each nutritionist-dietitian at Naz Maduro Nutrition has the discretion to address the questions received or wait until the next appointment or schedule an earlier session than agreed upon during correspondence.

5. I agree that I will cancel or re-schedule my appointments no later than 24 business hours in advance. If I am unable to do that I agree to pay for the missed/cancelled or re-scheduled appointment fee of $150 dollars.

Read our full Communication Guidelines: https://nazmaduro.com/communication-guidelines

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1. Acepto comunicarme con Naz Maduro Nutrition LLC para programar o reprogramar citas y solo contactar a mi dietista para asuntos de nutrición.
2. Entiendo que el correo de voz se revisa una vez cada 24 horas de lunes a sábado. El correo de voz y el correo electrónico NO se revisan los domingos.
3. Usaré el correo electrónico para una comunicación concisa de asuntos administrativos, como reprogramar una cita solamente.
4. No usaré el correo electrónico para discutir el curso del tratamiento y / o la planificación de la dieta. Si tengo una pregunta sobre el curso de mi atención, necesito programar una sesión con mi nutricionista a través del sistema de programación, teléfono o correo electrónico. Cada nutricionista-dietista de Naz Maduro Nutrition tiene la discreción de abordar las preguntas recibidas o esperar hasta la próxima cita o programar una sesión antes de lo acordado durante la correspondencia.
5. Acepto que cancelaré o reprogramaré mis citas a más tardar con 24 horas de anticipación. Si no puedo hacer eso, acepto pagar la cita perdida / cancelada o reprogramada por $150 dolares.

Leer la gía completa de comunicación: https://nazmaduro.com/communication-guidelines


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