todas las prestaciones del seguro, si las hubiera, que de otro modo se me pagarían por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable financieramente de todos los gastos, independientemente de que los pague o no el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las solicitudes de reembolso al seguro.
El dentista mencionado anteriormente puede utilizar mi información médica y puede divulgar dicha información a las compañías de seguros mencionadas anteriormente y a sus agentes con el fin de obtener el pago por los servicios prestados y determinar las prestaciones del seguro o las prestaciones pagaderas por los servicios relacionados. Este consentimiento finalizará cuando se complete mi plan de tratamiento actual o un año después de la fecha de la firma que figura a continuación.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, usted firma esta solicitud de forma electrónica. Usted acepta que su firma electrónica tiene el mismo valor legal que su firma manuscrita en esta solicitud.
EN CASO DE EMERGENCIA, CONTACTE CON (Especifique a alguien que no viva en su hogar).
Mujeres:
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