Secure Contact Form

Matters of the Heart Counseling, LLC

This form is a request for an appointment and not a guarantee of services. Este formulario es una solicitud de cita y no una garantia de servicios.

Telephone 717-282-2908

First name/Nombre

Last name/ Apellido

Email address/Correo electronico

Phone number/Numero de Telefono

Client Name if different from yours/ Nombre del cliente si es diferente al tuyo

Client Date of Birth/ Fecha de nacimiento del cliente

Brief reason for seeking services/ Breve motivo para solicitar servicios

Please remember we are mandated reporters/ Por favor, recuerde que somos reporteros obligados

Name of Insurance or Self Pay/ Nombre del seguro o pago directo

Not all clinicians are approved with all insurances. We are in network with Highmark, Blue Cross (in and out of areas), Quest, Medical Assitance, Geisinger. Other insurances we may be able to help you secure out of network benefits. / No todos los terapeutas estan aprobados con todos los seguros. Estamos en red con Highmark, Blue Cross (dentro y fuera de areas) Quest, Medical Assistance, Geisinger. Con otros seguros, quizas podemos ayudarle a obtener beneficios fuera de la red.

Insurance Member/Policy Number/ Numero de miembro/poliza del seguro

Having your insurance information allows us to verify benefits/ Tener su informatcion de seguro nos permite verificar los beneficios

I would be interested in learning more information about the benefits of adding Neurofeedback to my psychotherapy services. / Estoy interesado en obtener mas informacion sobre los beneficios de agregar Nuerofeedback a mis servicios de psicoterapia.

I am interested in learning more about Yoga and Mindfulness Coaching/ Estoy interesado en obtener mas informacion sobre el Coaching De Yoga y Mindfulness.

This is only a request for services and not a guarantee of availability nor does it create a client-therapist relationship. Please allow 3-4 business days for a response/ Esto es solo una solicitud de servicios y no garantiza disponibidad ni crea una relacion cliente-terapeuta. Por favor, permita de 3 a 4 dias habiles para recibir una respuesta.

Preferences/ Preferencias

I am open to an intern for a reduced rate of $55 a session. Estory abierto a un estudiante interno por un precio reducido de $55 por sesion. I prefer not to work with an intern student/ Prefiero no trabajar con un estudiante interno I am interested in Yoga Coaching and will not be using insurance/ Estoy interesado en el Coaching de Yoga y no usare seguro

How Did You Hear About Us?/ Como se entero de nosotros?

website/sitio web Psychology Today Referral from Friend/ Referencia de un amigo Referral from PCP/ Referencia de PCP Google Other/ Otro

Please check all availability options you have for an appointment to make scheduling easier. Please note, appointments after 3pm and Saturday's are often unavailable./ Por favor marque todas las opciones de disponibilidad que tenga para una cita para facilitar la programacion. Tenga en cuenta que las citas despues de las 3pm y los sabados a menudo no estan disponibles Please Check all that apply

Morning 8-11am/ Manana 8-11am

Afternoon 12-2pm/ Tarde 12-2pm

Evening 3pm - 7pm/ Noche 3-7pm

Mondays/ Lunes

Tuesdays/ Martes

Wednesdays/ Miercoles

Thursdays/ Jueves

Fridays/ Viernes

Other Availability/ Otra Disponibilidad

Please provide other options for availability if needed./ Por favor, proporcione ostras opciones si es necesario

Your information will be encrypted.