Previsit Questionnaire: 1 Month Visit

To provide you and your baby with the best possible health care, we would like to know how things are going. Please answer all the questions. Maternal Depression screening is also part of this visit. Thank you.

WHAT WOULD YOU LIKE TO TALK ABOUT TODAY?

TELL US ABOUT YOUR BABY AND FAMILY

YOUR GROWING AND DEVELOPING BABY

RISK ASSESSMENT

TUBERCULOSIS

VISION

ANTICIPATORY GUIDANCE

How are things going for you, your baby, and your family?
YOUR FAMILY’S HEALTH AND WELL-BEING

Living Situation and Food Security

INTIMATE PARTNER VIOLENCE

MATERNAL ALCOHOL AND SUBSTANCE USE

FAMILY SUPPORT

MOTHER’S HEALTH AND FAMILY RELATIONSHIPS

CARING FOR YOUR BABY

MEDICAL HOME AFTER-HOURS SUPPORT

GENERAL INFORMATION

IF YOU ARE BREASTFEEDING, ANSWER THESE QUESTIONS.

IF YOU ARE FORMULA FEEDING, OR PROVIDING FORMULA SUPPLEMENTATION, ANSWER THESE QUESTIONS.

SAFETY

CAR AND HOME SAFETY

SAFE SLEEP

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Para brindarle a usted y a su bebé la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Controlar la depresión materna también es parte de esta visita. Muchas gracias.

¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

CUÉNTENOS SOBRE SU BEBÉ Y SU FAMILIA

EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL BEBÉ

EVALUACIÓN DE RIESGOS

TUBERCULOSIS

VISIÓN

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

¿Cómo está usted, su bebé y su familia?
LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA

Condición de vida y seguridad alimenticia

VIOLENCIA EN LA RELACIÓN DE PAREJA

CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS POR PARTE DE LA MADRE

ASISTENCIA FAMILIAR

SALUD Y RELACIONES FAMILIARES DE LA MADRE

CUIDADOS DEL BEBÉ

ASISTENCIA MÉDICA DESPUÉS DE HORA EN EL HOGAR

INFORMACIÓN GENERAL

SI ESTÁ AMAMANTANDO, RESPONDA ESTAS PREGUNTAS

SI LO ALIMENTA CON LECHE MATERNIZADA, O LE PROPORCIONA UN COMPLEMENTO MATERNIZADO, RESPONDA ESTAS PREGUNTAS

SEGURIDAD

SEGURIDAD EN EL AUTOMÓVIL Y EN EL HOGAR

DORMIR DE MANERA SEGURA

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.