Intakeformulier Mesoforte

Please correct the errors described below.

Algemene persoonlijke gegevens

Medische gegevens

Welke medicatie wordt op dit moment gebruikt?*

Welke andere middelen worden op dit moment gebruikt? Op eigen initiatief of voorgeschreven door anderen*

* Neem alle genoemde middelen mee naar de afspraak (verpakking + inhoud)

Leefsituatie

Klachten

Persoonlijke kenmerken

Historie en familiegeschiedenis

In chronologische volgorde, denk ook aan: kinderziektes, tandheelkundige ingrepen, etc.
Bijvoorbeeld rijksvaccinatieprogramma, HPV-vaccin, griepprik en/of reisvaccinaties

Voedingsgewoontes

Wat wordt in het algemeen dagelijks gegeten tijdens ontbijt, lunch, avondeten en als tussendoortje? Vermeld daarbij ook sojaproducten, vleesvervangers en andere specifieke voedingsmiddelen.
Wat wordt in het algemeen dagelijks gedronken tijdens ontbijt, lunch, avondeten en tussendoor?

Allergieën en overgevoeligheden

Aanvullende informatie ten aanzien van voorkomende klachten

Specifiek voor mannen

Specifiek voor (jonge) vrouwen

Specifiek voor kinderen van 0 tot 12 jaar

Handtekening

U hoeft dit formulier derhalve niet thuis al te printen!

Verstuur dit intakeformulier naar Mesoforte door onderaan deze pagina op de knop 'Verzenden' te klikken

PRIVACY

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat Patricia van Houten, als uw behandelend therapeut, een dossier aanlegt. Dit is een wettelijke plicht, die haar als therapeut is opgelegd door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Uw dossier zal aantekeningen gaan bevatten over uw gezondheidstoestand, alsmede gegevens over door uw therapeut uitgevoerde onderzoeken en voorgestelde behandelingen. Tevens worden in het dossier gegevens opgenomen, die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die uw therapeut van u heeft ontvangen, zoals bijvoorbeeld informatie van uw huisarts, osteopaat, diëtist, medische onderzoeken, etc.

Uw therapeut doet haar best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat zij:
• zorgvuldig met uw persoonlijke en uw medische gegevens omgaat;
• ervoor zorgt dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens.

Als uw behandelend therapeut heeft Patricia van Houten als enige toegang tot de gegevens in uw dossier. Ten aanzien van deze gegevens heeft zij tevens een wettelijke geheimhoudingsplicht
(beroepsgeheim). De gegevens uit uw dossier kunnen voor de volgende doelen gebruikt worden:
• Uitsluitend op uw verzoek en met uw expliciete toestemming kunnen andere zorgverleners geïnformeerd worden; bijvoorbeeld als de therapie is afgerond, uw dossier op uw verzoek wordt overgedragen, of bij een verwijzing naar een andere behandelaar;
• Voor het gebruik voor waarneming door een collega Mesoloog, tijdens afwezigheid van uw therapeut. Deze waarnemer(s) vallen eveneens onder het beroepsgeheim en hanteren dezelfde regels ten aanzien van uw privacy;
• Voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing;
• Een deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat een factuur kan worden opgesteld.

Als uw therapeut vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal zij u hiertoe voorafgaand expliciet om uw toestemming vragen.

De gegevens in het cliëntendossier blijven 15 jaar bewaard, zoals wordt vereist in de eerder genoemde wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

PRIVACY in relatie tot uw ZORGNOTA
Op de zorgnota, die u aansluitend aan uw afspraak ontvangt, staan gegevens die door zorgverzekeraars vereist worden, zodat u deze nota bij uw zorgverzekeraar kunt declareren. Deze gegevens omvatten uw:
• Naam, adres en woonplaats;
• Geboortedatum;
• Datum van de behandeling;
• Factuurnummer;
• Een korte omschrijving van de behandeling;
• De kosten van het consult.

AKKOORDVERKLARING
Door middel van deze toelichting bent u uitdrukkelijk geïnformeerd welke gegevens uw therapeut opslaat in uw cliëntendossier en wat uw therapeut met deze gegevens doet.

Middels ondertekening van het intakeformulier geeft u uw therapeut (Patricia van Houten, Mesoloog D.M.) toestemming om uw gegevens op te slaan teneinde uitvoering te kunnen geven aan de door u gevraagde ondersteuning, alsmede om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.

U kunt deze toestemming te allen tijde herroepen.

Your information will be encrypted.

Loading...