Referencia de Cliente

Información del Cliente

Primer Nombre

Apellido

Mejor número de teléfono para contactarte:

Puedo enviarte un mensaje de texto a este número? El español no es mi lengua materna, por lo que la comunicación antes de la evaluación es mejor por mensaje de texto o correo electrónico. Para la evaluación, podemos usar un intérprete.

Sí

Dirección de correo electrónico:

Tipo de evaluación

Exención por dificultad extrema

Asilo

T-Visa

U- Visa

Otro

Fecha en que se necesita la evaluación psicológica:

La evaluación se completará en un plazo de 2 a 4 semanas. Se añadirá un cargo adicional de $300 si se necesita un informe dentro de los 10 días posteriores a la segunda entrevista programada.

¿Se necesita un intérprete? **Para garantizar que se realice una evaluación imparcial, no se permite que los miembros de la familia actúen como intérpretes. Los costos del intérprete son independientes de los costos de la evaluación y serán responsabilidad del cliente.

Sí

No, Siento que mis habilidades en el idioma inglés son suficientes.

Información del abogado

¿Tiene un abogado?

Sí

Si es así, por favor complete la siguiente información

Nombre del abogado

Apellido del abogado

Número de teléfono del abogado

Dirección de correo electrónico del abogado

Nombre del bufete de abogados

Sitio web del bufete de abogados

Gracias por completar este formulario de información. Estaré en contacto contigo por correo electrónico dentro de las 24 horas de haber recibido el formulario, de lunes a viernes. Espero trabajar contigo y dar los siguientes pasos.

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Sarah Dinan MS, LPC, CCTP-2

I am a Licensed Professional Counselor in PA who is trained in conducting Immigration Psychological Evaluations. I have been conducting clinical evaluations since 2007, specializing in working with trauma and domestic violence victims.

Telephone 610-504-7776
www.mentalhealthcounselingofnazareth.com
25 E Center St, Nazareth, PA, 18064, United States