New Client Form (Nuevo Cliente) OMHC

Emergency Assistance (Asistencia de Emergencia)

If this is an emergency, call:

Crisis Line: 800-422-0009
911

Client Information (Información del cliente)

First name (Nombre de pila)

Last name (Apellido)

Home phone number (Número de teléfono de casa)

Cell phone number (Número de celular)

Email address (correo electrónico)

Date of birth (fecha de nacimiento)

Mailing Address (Dirección de envio)

Insurance Type (Tipo de Seguro)

Insurance # (Seguro #)

Group ID# (if applicable) ID de grupo

Private Insurance Holder's Name and Date of Birth (Nombre y fecha de nacimiento del titular del seguro privado)

Social Security Number (Número de seguro social)

Applicable copay amount (Monto de copago aplicable)

Name of Parent or Guardian (Nombre de los padres o tutores)

Does the Parent/Guardian have legal custody of the minor? (¿Tiene el padre/tutor la custodia legal del menor?)

Yes (Si) No

Name of Referral Source (Nombre de la fuente de referencia)

Organization Name (Nombre de la organización)

Email or telephone number (Correo electrónico o número de teléfono)

Reason for seeking services (client need or problem) Motivo de la búsqueda de servicios (necesidad o problema del cliente)

Please list the medications you are taking and for what conditions. ( Enumere los medicamentos que toma y para qué afecciones. Incluya la dosis y las cantidades)Include the dosage and amounts.

Preferred time of day for an appointment (Hora preferida del día para una cita)

Previous outpatient treatment? (¿Tratamiento ambulatorio previo?)

yes (si) no

Any previous psychiatric hospitalizations? (¿Tiene alguna hospitalización psiquiátrica previa?)

yes (si) no

Emergency Contact Information (Información de contacto de emergencia)

Add another emergency contact

Your information will be encrypted.