Kidsville Pediatrics Mckinney 5881 Virginia Pkwy. Suite 300 Mckinney, TX 75071
Por favor, imprima claramente y complete todo el paquete
Información de farmacia preferida
▪ Por favor,proporcione la persona que le gustaría como una situación de contacto de emergencia en caso de que se produzca una emergenciasituación iba a tener lugarmientras estábamos en nuestra (s) oficina(s):
Gracias por elegir a Kidsville Pediatrics como pediatra de su hijo y, como uno de nuestros pacientes, nos gustaría que estuviera al tanto de nuestras políticas financieras. Una vez que haya leído detenidamente lo siguiente, firme este documento y devuélvalo al personal de nuestra oficina.
La Ley de Portabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) y la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH) son regulaciones del gobierno federal diseñadas para garantizar la privacidad y seguridad de la información médica protegida (PHI) del paciente. Se aseguran de que conozca sus derechos y cómo se puede utilizar su información médica para proporcionar y organizar su atención médica.
Kidsville Pediatrics PLLC le proporciona su Aviso de Prácticas de Privacidad, que está disponible en copia impresa o en el sitio web de la compañía o en la oficina a su solicitud. Al firmar esto, usted reconoce que ha recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Kidsville Pediatrics PLLC.
Por la presente, doy mi autorización y consentimiento para que mi hijo (nombrado anteriormente) sea visto por la Dra. Dr. Wedad Khedr ( (Kidsville Pediatrics PLLC) y / o cualquier médico o enfermera practicante en Kidsville Pediatrics PLLC, consentimiento para la atención médica / quirúrgica, las vacunas y el tratamiento de mi hijo. Además, por la presente autorizo y otorgo que la(s) persona(s) nombrada(s) a continuación tiene(n) permiso de los padres biológicos para firmar cualquier procedimiento, tratamiento o inmunización médica o quirúrgica que se considere necesario para el bienestar de mi(s) hijo(s). Este también es un permiso para traer a mi(s) hijo(s) para chequeos de bienestar y todas las vacunas necesarias, análisis de laboratorio o pruebas rápidas que se administran rutinariamente en la visita de rutina o en cualquier visita por enfermedad. La duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta que se revoque por escrito.
Por medio de este documento, declaro que tengo la autoridad para dar mi consentimiento para toda la atención y tratamiento médico/quirúrgico de dicho(s) niño(s):
Persona(s) autorizada(s):
Nombre: Kidsville Pediatrics (McKinney)
Dirección: 5881 Virginia Pkwy Suite 300, McKinney TX 75071
Teléfono: (469) 885-9400 FAX: (469) 886-194 Correo electrónico: mckinney@kidsvillepeds.net
Yo, ((por favor, ingrese su nombre a continuación), por la presente le otorgo permiso para divulgar información de salud confidencial sobre mí o mi hijo, mediante la divulgación de una copia de mi registro médico, o un resumen de mi información de salud protegida, a Kidsville Pediatrics.
Padre de los hijos nombrados a continuación:
Add new row
Consentimiento para que todas las imágenes y / o videos que se hagan de mí o de mi hijo / dependiente no se limiten a una fecha de servicio. Acepto que las imágenes se puedan utilizar para fines de redes sociales, incluido el sitio web de Kidsville Pediatrics, la página de Facebook, el boletín informativo o Instagram. Kidsville Pediatrics tiene todos los derechos para usar la foto / videos. Además, reconozco que no hubo promesas de compensación por dicho uso de fotos médicas y/o videos tomados por el personal de Kidsville Pediatrics, PLLC según lo acordado anteriormente.
Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento con una solicitud por escrito por parte del paciente.
Al firmar a continuación, confirmo que entiendo este formulario de consentimiento.
Your information will be encrypted.
Your browser does not support capabilities required for electronic signatures.
Click a signature you want to use: