Formulario Para Menores de Edad

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Información del Padre/s o Tutor/s

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Información del Segundo Padre o Tutor

TRICARE Número de Seguro Social del Miembro Militar

IEHP Número del Miembro

Personal History

¿El menor tiene problemas para dormir?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿El niño hace ejercicio?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿Hace el niño quehaceres o tareas en la casa?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿Tiene el menor una dieta sana y equilibrada?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿Con qué frecuencia está el menor en internet?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿Con qué frecuencia juega el menor a los videojuegos?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿Con qué frecuencia interactúa el menor con sus amigos?

Regularmente De vez en cuando Nunca

¿Con qué frecuencia tiene el menor tiempo para actividades divertidas y recreativas?

Regularmente De vez en cuando Nunca

Razones de la Visita

¿Qué preocupaciones tienes sobre tu hijo/a?

¿Qué te hace buscar ayuda en este momento? ¿Cuánto tiempo han estado presentes estas preocupaciones?

¿Cuánto tiempo han estado presentes estas preocupaciones? ¿Qué tan graves son estas preocupaciones hoy?

¿Qué cree que podría estar causando estas preocupaciones? ¿Qué ha ayudado con estas preocupaciones, en casos como este?

¿Qué cambios le gustaría ver con su hijo y / o familia?

Historia del Desarrollo

Por favor, describa las circunstancias que rodean su embarazo con este niño/a. ¿El embarazo fue planeado o no planificado, deseado o no deseado? ¿Qué tan apoyada se sintió por parte de familiares y amigos durante su embarazo y durante el primer año de vida de su hijo/a?

Describa cualquier dificultad que su hijo/a haya experimentado mientras estaba en el útero y durante el parto (como complicaciones del embarazo, exposición a sustancias o prematuridad).

Describa cualquier inquietud sobre el desarrollo que haya tenido sobre su hijo/a durante los primeros 3 años de vida (como dificultad para cumplir con los hitos del desarrollo o diferencias en comparación con los niños de una edad similar).

Describa cualquier inquietud médica que su hijo/a haya experimentado durante los primeros tres años de vida.

Historial Médico

¿Quién es el proveedor médico de su hijo/a? ¿Cuándo fue el último chequeo de niño/a de su hijo/a? ¿Qué preocupaciones se identificaron durante la visita más reciente?

¿Su hijo/a tiene algún problema médico actual o reciente? ¿Qué medicamentos toma su hijo/a actualmente?

¿Alguien relacionado con este niño/a experimenta problemas de salud mental en el pasado o en la actualidad (incluidos problemas no diagnosticados y abuso de sustancias)? Quien?

¿Alguna vez su hijo/a ha recibido un diagnóstico de salud mental? Que es el diagnostico?

¿Alguna vez su hijo/a ha recibido evaluación o tratamiento para problemas de salud mental (como asesoramiento ambulatorio, medicamentos, hospitalización, tratamiento residencial)?

¿Su hijo/a se involucra en algún comportamiento que usted considere riesgoso (como usar drogas, huir, comportamiento sexualmente inapropiado, involucrarse con la ley)?

¿Alguna vez su hijo/a ha tratado de lastimarse, ha hablado sobre el suicidio o ha intentado suicidarse?

Situación familiar

¿Alguna vez su hijo/a ha tratado de lastimarse, ha hablado sobre el suicidio o ha intentado suicidarse?

¿Cómo se lleva su hijo/a con los miembros del hogar? ¿Con quién está cerca su hijo/a? ¿Con quién experimenta conflicto su hijo/a?

¿Qué eventos familiares significativos ha experimentado su hijo/a (como el nacimiento reciente de un hermano/a, el divorcio, la pérdida de un ser querido, la separación de los miembros de la familia, las mudanzas geográficas, etc.)?

Describa las reglas del hogar, así como las responsabilidades domésticas de su hijo/a. ¿Qué sucede cuando su hijo/a no puede conocerlos?

Antecedentes de trauma

Tu hijo/a ha estado presente durante: desastre natural grave como una inundación, tornado, huracán, terremoto o incendio.

Si No

Accidente o lesión grave como un accidente automovilístico / bicicleta, mordedura de perro o lesión deportiva.

Si No

Amenazado, golpeado o herido gravemente dentro de la familia.

Si No

Amenazado, golpeado o herido gravemente en la escuela o la comunidad.

Si No

Atacado, apuñalado, baleado o robado por amenaza.

Si No

Ver a alguien de la familia amenazado, golpeado o herido gravemente.

Si No

Ver a alguien en la escuela o en la comunidad amenazado, golpeado o herido gravemente.

Si No

Alguien que hace cosas sexuales con el niño cuando no podía decir que no o cuando el niño fue forzado o presionado.

Si No

Alguien que le pida o presiona al niño para que haga algo sexual en línea, como tomar o enviar fotos.

Si No

10. Alguien intimida al niño en persona o en línea, incluso diciendo cosas muy malas que lo asustan.

Si No

Alguien cercano al niño que muere repentina o violentamente

Si No

¿Otro evento estresante o aterrador?

Si No

Favor de explicar todos los "Si". ¿Cómo han impactado estos eventos a su hijo?

Escuela/ Educacion

¿Dónde asiste su hijo/a a la escuela? ¿En qué grado está su hijo/a?

¿Alguna vez su hijo/a ha sido evaluado debido a preocupaciones académicas? En caso afirmativa, ¿cuál fue el resultado de la evaluación?

¿Cuál son los grados/rendimiento escolar típico de su hijo/a?

¿Cuál es el comportamiento típico de su hijo/a en la escuela?

Describa cualquier inquietud que tenga sobre la escolarización de su hijo/a.

Amigos y actividades extracurriculares

¿Qué tan bien se lleva su hijo/a con sus compañeros? ¿Con qué facilidad hace amigos su hijo/a?

¿En qué actividades extracurriculares, fuera de la escuela, participa su hijo/a?

Describa cualquier inquietud que tenga sobre las interacciones de su hijo/a con sus compañeros o la participación en actividades fuera de la escuela.

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