In Wellness We Thrive Services Therapy Intake Form | Formulario Para Terapia del Programa Con Bienestar Prosperamos

This form you're filling out is HIPAA compliant and encrypted to safeguard your confidential information. Este formulario que estás completando cumple con la normativa HIPAA y está encriptado para proteger tu información confidencial.

Date | Fecha

Client Full Name | Nombre Completo del Cliente

If you are seeking family therapy, include the names of everyone participating in therapy. | Si estás buscando terapia familiar, incluya los nombres de todos las personas que participaran en la terapia

Client's Date of Birth | Fecha del Nacimiento del Cliente

If therapy is for family therapy, include the DOB for all participating family members. | Si la terapia es para terapia familiar, incluye la fecha de nacimiento de todos los miembros de la familia que participarán en terapia.

Phone Number | Número de Teléfono

E-mail | Correo Electrónico

Your Zip Code | Su Código Postal

Eligibility Criteria To qualify for this program, City of Hyattsville resident must be a resident of the incorporated City of Hyattsville, must either be lacking medical insurance and/or have annual income levels at or below the following thresholds:

Lack Health Insurance | No Tengo Seguro

Annual Income Eligibility Threshold | Límite de Elegibilidad de Ingresos Anuales |

If You Are Completing this Form as Part of an Organization/School/Company/GovernmentAgency, etc., Share Some Details About You. | Si Used Esta Completando este Formulario Como Parte de una Organización/Escuela/Empresa/Agencia de Gobierno etc., Comparta Los Siguientes Detalles

Share your name, e-mail, phone and name of affiliated organization | Comparta su nombre, correo electrónico, teléfono y nombre de su organización afiliada.

What Brings you or Someone Else to Therapy? | ¿Qué La/o Trae a Used o Otra Persona a Terapia?

Preferred Spoken Language | Idioma Preferido para Hablar

English | Inglés

Spanish | Español

Do you Prefer Sessions to be Virtual or In Person?¿Prefiere que las Sesiones sean Virtuales o en Persona?

Virtual

In Person | En Persona

Whatever is Available | Lo que Haya Disponible

Best Availability for Appointments | Mejor Disponibilidad para Citas

Morning | Mañanas

Afternoon | Tardes

Saturday | Sábado

How Did You Hear About This Therapy Program? | ¿Cómo Se Enteró de Este Programs de Terapia

From the City of Hyattsville website

Del sitio web de la Cuidad de Hyattsville

From Hope Center for Wellness website

Del sitio web de Hope Center for Wellness

From the City of Hyattsville social media

De las redes sociales de la Ciudad de Hyattsville

From Hope Center for Wellness social media

De las redes sociales del Centro Esperanza para El Bienestar

From the Media

De los Medios

From a Friend

De un Amigo/a

Other

Otra

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