SOLICITUD SEGURO MÉDICO

Estamos autorizados a recopilar la información en este formulario y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública No. 111-148), modificada por la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152) y la Ley del Seguro Social. Si bien proporcionar la información solicitada (incluidos los números de seguro social) es voluntario, no proporcionarla puede retrasar o impedir obtener su cobertura médica. Si no proporciona la información correcta en este formulario o, a sabiendas y deliberadamente, proporciona información falsa o fraudulenta, puede estar sujeto a una sanción y otras acciones de aplicación de la ley.

INFORMACIÓN SOLICITANTE PRINCIPAL

¿Actualmente tienes seguro?

Si. No.

Si su respuesta es "SI", indique con cual compañía.

¿Quiere cobertura de salud?

Si. No.

Coloque su Nombre Completo.

Edad.

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Correo Electronico

Número de teléfono.

Dirección completa.

(Calle, Casa-Apto).

Ciudad.

Estado.

Código postal (Zip).

País de Nacimiento

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

Adjunte aqui sus Documentos. Por favor, adjuntar los documentos de soporte que necesitamos para someter la aplicación, documento de prueba de estatus migratorio vigente, documento de ingreso reportado, ultimo paystub, forma 1099 o w2.

Add file

Please upload a file

¿Está usted embarazada? Solo para mujeres

Si. No.

Médico primario de preferencia.

Médico especialista.

Medicinas.

INFORMACIÓN DEL EMPLEO.

Nombre del empleador y/o el oficio que realiza, según sea su caso.

¿Cuáles son sus ingresos totales individual por semana $, antes de las deducciones?

¿Cuál será el ingreso anual de su hogar en este período?

Ingresos esperados.

¿En qué estatus llena sus taxes?

Soltero. Casado. Cabeza de Familia. Casado llenado por separado. Viudo.

¿Quiénes componen su hogar? Su hogar lo incluye a usted, su cónyuge si está casado, y a todos los que reclamará como dependientes en su declaración de impuestos. Inclúyalos a todos, incluso si no necesitan cobertura.

Sólo usted. Usted y otras personas.

¿Reclamará a algunos de sus dependientes en su declaración de impuestos? Incluya a cualquier persona que no sean usted y su cónyuge como por ejemplo: hijos o padres, los cuales declare esten incluidos como dependientes en su declaración de impuestos. Inclúyalos incluso si ellos no necesitan cobertura médica.

Si. No.

Si su respuesta es "SI", escriba cuantos dependientes.(Hijos o Padres)

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE (Esposo(a)

¿Quiere cobertura?

Si. No.

Nombre Completo.

Edad.

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Email.

Número de teléfono.

Dirección completa.

Puede escribir "la misma" si es la dirección del principal.

País de Nacimiento

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

Adjunte sus Documentos Por favor, adjuntar los documentos de soporte que necesitamos para someter la aplicación, documento de prueba de estatus migratorio vigente, documento de ingreso reportado, ultimo paystub, forma 1099 o w2.

Add file

Please upload a file

¿Está usted embarazada?

Si. No.

Médico primario de preferencia.

Médico especialista.

Medicinas.

INFORMACIÓN DEL EMPLEO.

Nombre del empleador y/o el oficio que realiza, según sea su caso.

¿Cuáles son sus ingresos totales individual por semana $, antes de las deducciones?

¿En qué estatus llena sus taxes?

Soltero. Casado. Cabeza de Familia. Casado llenado por separado. Viudo.

ESCOJA EL MÉTODO DE PAGO PARA SU SEGURO.

Cuenta Bancaria

Nombre del titular de la cuenta.

Nombre del Banco.

Número de ruta.

Número de cuenta.

Tarjeta de débito / crédito.

Nombre del titular de la tarjeta.

Fecha de expiración.

Número de la tarjeta.

Código de seguridad.

Dirección asociada.

INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES (HIJOS/PADRES).

Agregue a cualquier dependiente que esté en su declaración de impuestos, del año en curso, incluso si no solicita cobertura.

¿Quiere cobertura?

Si. No.

¿Quiere cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Fue negada su cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Cuándo fue negada su cobertura de Medicaid?

Dependiente No. 1. - Nombre Completo.

Edad.

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Dependiente No. 2. - Nombre Completo.

Edad.

¿Quiere cobertura?

Si. No.

¿Quiere cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Fue negada su cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Cuándo fue negada su cobertura de Medicaid?

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Dependiente No. 3. - Nombre Completo.

Edad.

¿Quiere cobertura?

Si. No.

¿Quiere cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Fue negada su cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Cuándo fue negada su cobertura de Medicaid?

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Dependiente No. 4. - Nombre Completo.

Edad.

¿Quiere cobertura?

Si. No.

¿Quiere cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Fue negada su cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Cuándo fue negada su cobertura de Medicaid?

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Dependiente No. 5. - Nombre Completo.

Edad.

¿Quiere cobertura?

Si. No.

¿Quiere cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Fue negada su cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Cuándo fue negada su cobertura de Medicaid?

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Dependiente No. 6. - Nombre Completo.

Edad.

¿Quiere cobertura?

Si. No.

¿Quiere cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Fue negada su cobertura de Medicaid?

Si. No.

¿Cuándo fue negada su cobertura de Medicaid?

Género.

Femenino. Masculino.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Adjunte Documentos de sus Dependientes Por favor, adjuntar los documentos de soporte que necesitamos para someter la aplicación, documento de prueba de estatus migratorio vigente, documento de ingreso reportado, ultimo paystub, forma 1099 o w2.

Add file

Please upload a file

"Al firmar este formulario, usted confirma que la información proporcionada es verdadera. Si ocurre algún cambio en su grupo familiar, sus ingresos o cualquier situación que afecte su declaración de impuestos, es OBLIGATORIO mantener la solicitud actualizada; por lo tanto, es su responsabilidad informarnos."

"Acepto los términos y confirmo que la información es correcta."

Your information will be encrypted.

Estamos autorizados a recopilar la información en este formulario y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública No. 111-148), modificada por la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152) y la Ley del Seguro Social. Si bien proporcionar la información solicitada (incluidos los números de seguro social) es voluntario, no proporcionarla puede retrasar o impedir obtener su cobertura médica. Si no proporciona la información correcta en este formulario o, a sabiendas y deliberadamente, proporciona información falsa o fraudulenta, puede estar sujeto a una sanción y otras acciones de aplicación de la ley.

SOLICITUD SEGURO MÉDICO

INFORMACIÓN SOLICITANTE PRINCIPAL

INFORMACIÓN DEL EMPLEO.

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE (Esposo(a)

INFORMACIÓN DEL EMPLEO.

ESCOJA EL MÉTODO DE PAGO PARA SU SEGURO.

Cuenta Bancaria

Tarjeta de débito / crédito.

INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES (HIJOS/PADRES).

Anett Nouel

NPN 20301766