SOLICITUD SEGURO DE VIDA

Estamos autorizados a recopilar la información en este formulario y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública No. 111-148), modificada por la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152) y la Ley del Seguro Social. Si bien proporcionar la información solicitada (incluidos los números de seguro social) es voluntario, no proporcionarla puede retrasar o impedir obtener su cobertura médica. Si no proporciona la información correcta en este formulario o, a sabiendas y deliberadamente, proporciona información falsa o fraudulenta, puede estar sujeto a una sanción y otras acciones de aplicación de la ley.

INFORMACIÓN PRINCIPAL.

Nombre Completo.

Edad.

Fecha de Nacimiento.

Género.

Femenino. Masculino.

Número de Seguro Social (SSN).

Email.

Dirección completa.

(Calle, Casa-Apto).

Ciudad.

Estado.

Código postal (Zip).

Número de teléfono.

País de origen.

¿En qué estatus llena sus taxes?

Soltero. Casado. Cabeza de Familia. Casado llenado por separado. Viudo.

Número de Licencia de Conducir.

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

Nombre del empleador y/o el oficio que realiza, según sea su caso.

Ingresos totales anual.

Residencia.

Propia. Alquiler.

Médico primario de preferencia.

Razón de la consulta médica.

Fecha de su última consulta médica.

Medicinas.

Dirección de su Médico o Centro de Salud.

Altura.

Peso.

¿Fuma?

Si. No.

¿Ha ganado o perdido peso durante los últimos 12 meses?

Si. No.

¿Tiene alguna condición de salud?

Si. No.

Si contestó "Si", por favor, describa la condición o condiciones de salud en los últimos 5 años.

Fecha de diagnóstico.

INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS.

Beneficiario #1 - Nombre Completo.

Edad.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Género.

Femenino. Masculino.

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Beneficiario #2 - Nombre Completo.

Edad.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Género.

Femenino. Masculino.

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Beneficiario #3 - Nombre Completo.

Edad.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Género.

Femenino. Masculino.

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Beneficiario #4 - Nombre Completo.

Edad.

Fecha de Nacimiento.

Número de Seguro Social (SSN).

Género.

Femenino. Masculino.

Describa el estatus migratorio.

Ciudadano. Residente. Permiso de trabajo. TPS. I-94/Pasaporte. Asilo político. ITIN. Parole. Otro.

País de origen.

Documentos. Por favor, adjuntar licencia de conducir, Seguro Social (SSN) y documento de estatus migratorio.

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Si no se suministran los documentos, puede retrasar el proceso de aprobación.

Estoy de acuerdo en todo.

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Estamos autorizados a recopilar la información en este formulario y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública No. 111-148), modificada por la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152) y la Ley del Seguro Social. Si bien proporcionar la información solicitada (incluidos los números de seguro social) es voluntario, no proporcionarla puede retrasar o impedir obtener su cobertura médica. Si no proporciona la información correcta en este formulario o, a sabiendas y deliberadamente, proporciona información falsa o fraudulenta, puede estar sujeto a una sanción y otras acciones de aplicación de la ley.

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INFORMACIÓN PRINCIPAL.

INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS.

Anett Nouel

W848177, NPN 20301766