Informacion Del Paciente Y El Embarazo

Apellido

Nombre

Fecha de Nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Condado: (solo en California)

Ocupación

INFORMACIÓN SOBRE SU PAREJA (Si esta embarazada, "pareja" se refiere al papa del bebe)

Apellido

Nombre

Fecha de nacimiento

Ocupación

INFORMACIÓN PARA COMUNICARNOS CON EL PACIENTE

Telefono de casa

Móvil

Trabajo

¿Podriamos dejarle mensajes detallados que incluyan información medica confidencial y resultados de pruebas?

No Si

Si su respuesta es "Si" por favor provea un numero de telefono confidencial

¿Podriamos dejarle un mensaje con alguna otra persona sobre los resultados de sus pruebas?

No Si

Si su respuesta es "Si", provea 1a informacion

Nombre

# Confidencial

INFORMACIÓN DE MÉDICO O CLÍNICA REFERENTE

Nombre

Telefono

Dirección

Ciudad

INFORMACION SOBRE EXPOSICIONES Y EL EMBARAZQ

¿ Esta usted embarazada?

No Si

Fecha del parto

Ha tornado algun medicamento durante este embarazo (aparte de vitaminas prenatales o Tylenol)?

No Si

Si marco "Si" por favor indique cuales:

Desde que se embarazo, ba tenido o tomado (o sino esta embarazada indique a que ha estado expuesta)

Drogas ilfcitas

No Si

Describa (si es necesario)

Cigarros

No Si

Describa (si es necesario)

Alcohol

No Si

Describa (si es necesario)

¿ Tiene usted las siguientes condiciones?

¿ Diabetes?

No Si

Describa (si es necesario)

¿ Epilepsia?

No Si

Describa (si es necesario)

¿Lupus?

No Si

Describa (si es necesario)

Fiebre (Mas de 101 *F)

No Si

Describa (si es necesario)

Rayos X (no dentalcs)

No Si

Describa (si es necesario)

TODA LA INFORMACIÓN ANTES MENCIONADA ES CORRECTA SEGUN MI SABER Y ENTENDER

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Firma de la Paciente

Fecha

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