Informacion Confidencial Del Paciente

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FORT WORTH PERINATAL ASSOCIATES, P.A.

P.O. BOX 201410, DALLAS, TEXAS 75320-1410

INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE

Si cl pacicnte no es rcsponsable por Ia cuenta, ( ejemplo: ninos, paciente de men or), por favor, se necesita toda la informacion de la persona responsable y del paciente.

Nombre:

Dirección

(Por favor denos su email o móvil para recibir un aviso de su cita.)

Persona Responsable Del Paciente si menor de Dieciocho años. Persona legalmente responsable del paciente.

Dirección

Contacto de Emergencia: (Que no tenga el mismo domicilio)

Nombre:

Información de Seguro de Salud (Por favor dar su tarjeta de seguro de salud y de identidad a la recepcionista)

Seguro Primario

Dirección

Nombre del Abonado

Seguro Secundario

Dirección

Nombre del Abonado

Información de Farmacia:

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Favor de leer: Fort Worth Perinatal Assiciates, P.A., y su doctor/a son cometidas a asegurar la privacidad sobre su información de salud. Hemos colgado la alerta de privacidad en el área de recepción. No tiene que leer esta alerta, pero si queremos que estén conscientes de esta alerta. Yo le doy el derecho a FWPA Sobre mis beneficios de su seguro. Autorizo que usen mi información médica para determinar beneficios médicos, fisiátricos, y o abuso de drogas/alcohol. Esta autorización seguirá en pie hasta ser cambiada por autoridad médica. Yo entiendo que FWPA sea mi representante con mi aseguranza. Todo cargo debe ser pagado a tiempo de servicio. Si alguna operación es indicada, yo soy responsable de llevar el papeleo al doctor.

Entiendo Completamente y reconozco que Fort Worth Perinatal Associates, P.A. es una práctica de especialidad Que se ha pedido que vea en una base de consulta solamente. Mi Obstétrico continuara cuidando de mí durante mi embarazo y asistirá a mi parto como está previsto. También entiendo que es vital para mi seguir viendo a mi Obstétrico y presentarme a las citas regulares, aunque también tenga una cita con Fort Worth Perinatal Associates, P.A.

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