Cuestionario Para Adultos

Center for Family Development

Telefono 616 392-7695

Informacion Personal

Nombre

Fecha

Direccion

Cuidad

Estado

Código Postal

Telefono de casa/celular

*Por favor note. Corespondencia de correo electronico no se considera una meta de comunicacion confidencial.

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Estado Marital

Nunca Casado Companero Domestico Casado Separado Divorciado Viudo

Quien le referio? (si algien)

Nombre de su doctor medico principal

Telefone del doctor

Persona para llamar en case de emergencia

Su relacion

Telefono

Historia

Su consejero anterior.

Ponga una lista:

Si le aplica, ponga una lista de medicamentos con fechas:

Informacion de Salud Mental y en General

1. Al coriente, como califica su salud fisica?

Pobre Insatisfactoria Satisfactoria Buena Muy Buena

Que problemas de saludtiene de hoy en dia:

2. En el presente, como califica sus habitos durmiente?

Pobre Insatisfactorio Satisfactorio Bueno Muy Bueno

Ponga el tipo de problemas para dormir que tiene de hoy en dia:

3. En general, cuantos dias a la semana hace ejercisios?

En que tipo de ejercisios paricipa?

4. Ponga las dificultades que tenga en su apetito o problemas alimenticos:

Si acaso, por cuanto tiempo?

Si acaso, cuando empesaron estas dificultades?

Si acaso, describalo:

9. Que tan seguido participas en uso recreative de drogas?

Diario Semanal Mensual Con Poca Frecuencia Nunca

Si acaso, describalo:

Si acaso, por cuanto tiempo?

12. Que cambios significantes en su vida o eventos estresantes a tenido ulimamente?

Historia de Salud Mental de su Familia

En la seccion siguiente, identifice si hay historia familiar de lo siguiente. Si acaso, indice su relacion del miembro familiar. (Padre, abuelo, tio, etc.)

Miembro Familiar

Informacion Adisional

Si acaso, que es su situacion actual laboral?

Disfrutas de tu trabajo? Hay algo estresante de tu trabajo?

Si acaso, describe tu fe o creencia:

3. Que consideras ser unas de tus fortalezas?

4.Que consideras ser unas de tus debilidades?

5. Que le gustaria lograr de su tiempo en terapia?

Información de Seguro Medico

Compania de Seguro Primario

Numero de Póliza

Numero de Grupo

Nombre de Empleador

Persona Que Tiene La Póliza

Fecha de Nacimiento

Dirección

Cuidad

Estado

Código Postal

Telefono

Compania de Seguro Secundario

Numero de Póliza

Numero de Grupo

Nombre de Empleador

Persona Que Tiene La Póliza

Fecha de Nacimiento

Dirección

Cuidad

Estado

Código Postal

Telefono

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