Cuestionario de Nino/Adolescente

Center for Family Development

Telephone 616 392-7695

Informacion Personal

Nombre

Fecha

Padre/Custodio Legal (Si menor de 18):

Direccion

Cuidad

Estado

Código Postal

Telefono de Casa/Celular

Escuela

Grado

Educasion especial

Si No

*Por favor note. Corespondencia de correo electronico no se considera una meta de comunicasion confidencial.

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexso

Padre

Telefono Celular

Padre

Telefono Celular

Nombre de hermano(a)

Edad

Nombre de hermano(a)

Edad

Nombre de hermano(a)

Edad

Nombre de hermano(a)

Edad

Nombre de hermano(a)

Edad

Nombre de su doctor medico principal

Telefono del doctor

Persona para llamar en caso de emergencia

Su relacion

Telefono

Quien lo Referio? (Si algien)

Historia

El Consejero Anterior:

Si acaso, ponga una lista:

Si le aplica, ponga una lista de medicamentos con fechas:

Informacion de Salud Mental y en General

1. Al coriente, como califica la salud fisica del nino?

Pobre Insatisfactoria Satisfactoria Good Muy Buena

Que problemas de salud tiene el nino actualmente?

2. Al coriente, como califica los habitos durmiente del nino?

Pobre Insatisfactorio Satisfactorio Bueno Muy Bueno

Ponga el tipo de problemas para dormir que tiene el nino de hoy en dia:

4. Ponga las dificultades que tenga en el apetito o problemas alimenticos del nino:

Si acaso, por cuanto tiempo?

Si acaso, cuando empesaron estas dificultades?

Si acaso, describalo:

Comparta cualquier retrasos del desarrollo del nino sobre habilidades motoras, lenguaje, social y emocional:

Si caso, describalo.

9. Que tan seguido participan en uso recreative de drogas?

Diario Semanal Mensual Con Poca Frequencia Nunca

Si acaso, por cuanto tiempo?

11. Que cambios significantes en la vida del nino or eventos estresantes an experimentado ulimamente?

Como se relaciona el nino con otros miembros familiares?

HIstoria de Salud Mental en la Samilia

En esta seccion, identifice si hay historia familliar de lo siguiente. Si acaso, indice su relacion del miembro familiar. (Padre, abuelo, tio, etc.)

Miembro Familiar

Hay algo significante que a ocurido dentro de la familia que sea importante saber? Como conflictos de relación, fallecidos, etc.

Informcion Adisional

Si los padres estan divorciados, quien tiene custodia?

2. El nino disfruta la escuela? Hay algo actualmente estresante en su experiencia escolar?

3. Que considera ser unas de sus fortalezas?

4. Que considera ser unas de sus debilidades?

5. Que le gustaria que logre el nino durante su tiempo en terapia?

Información de Seguro Médico

Compania de Seguro Primario

Numero de Póliza

Numero de Grupo

Nombre de Empleador

Persona Que Tiene la Póliza

Fecha de Nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Telefono

Compania de Seguro Secundario

Numero de Póliza

Numero de Grupo

Nombre de Empleador

Persona Que Tiene la Póliza

Fecha de Nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Telefono

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