Enviar expedientes a Flow Heart & Vascular

Flow Heart & Vascular

Envíe los documentos que tenga; complete solo lo que falte.

Adjunte expedientes o listas de medicamentos existentes en vez de volver a escribirlos.

Pacientes nuevos: complete las secciones de registro y de consentimiento/firma del formulario de ingreso en español. También puede traer una copia impresa. Si necesita ayuda, llame al 480-571-1863.

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Use la fecha de nacimiento del paciente para que podamos identificar sus expedientes.

Correo electrónico

Opcional. Podemos comunicarnos con usted por teléfono.

Número de teléfono

¿Para qué envía esta información?

Mi próxima visita o primera consulta Solicitar una revisión escrita de expedientes Actualización para mi equipo de Flow Necesito que el consultorio solicite mis expedientes

¿Falta algo o ha cambiado algo?

Opcional. Indique su pregunta principal, cambios en medicamentos o alergias, o datos que no aparezcan en los expedientes adjuntos. No repita lo que ya envió.

Formularios completados, expedientes o archivos de medicamentos Adjunte formularios firmados, expedientes pertinentes o listas/fotos de medicamentos. Máximo: 20 archivos y 75 MB en total. Si necesita enviar más, use el mismo nombre y fecha de nacimiento e indique «Parte 1 de 2» y «Parte 2 de 2». Llame al 480-571-1863 para archivos grandes o estudios completos de imágenes.

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¿Dónde están sus expedientes anteriores? Opcional. Puede enviar los expedientes que ya tiene en vez de volver a escribir sus antecedentes.

Estoy adjuntando expedientes Soliciten mis expedientes por mí Mis expedientes ya se enviaron a Flow No tengo expedientes o no estoy seguro

Otros médicos u hospitales que tengan sus expedientes

Opcional. Indique los médicos u hospitales, la ciudad y las fechas aproximadas. Omita los datos que ya adjuntó o anotó en su autorización.

Autorizar la solicitud de expedientes

Si desea que el consultorio solicite expedientes por usted, firme la autorización segura (en inglés).

Se abre en otra pestaña. Escriba su correo electrónico para recibir un enlace privado de firma. Use el mismo nombre y fecha de nacimiento; indique los proveedores anteriores solo una vez.

Si prefiere papel, descargue la autorización (en inglés), fírmela y adjúntela aquí o tráigala al consultorio.

La autorización es un formulario aparte. Regrese aquí y seleccione Enviar de forma segura para remitir los demás documentos. Si necesita ayuda, llame al 480-571-1863.

Fotos de la tarjeta del seguro: frente y reverso Opcional para una visita o si cambió de seguro. Adjunte ambos lados de cada tarjeta o tráigala al consultorio. En el teléfono, pulse «Agregar archivo» para elegir fotos o usar la cámara, si está disponible.

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Identificación con foto: solo el frente (opcional) Opcional. Adjunte el frente de su identificación vigente o tráigala a la visita. Omita este paso si el consultorio ya la tiene.

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Médico de atención primaria actual

Opcional. Indique el nombre y consultorio de su médico, si lo sabe. Puede escribir «ninguno» o «no estoy seguro».

Estudios recientes relacionados con su visita o revisión de expedientes Opcional. ¿Le han hecho estudios recientes del corazón o de la circulación, o análisis de sangre relacionados con su inquietud actual? Seleccione los lugares correspondientes. Omita estudios no relacionados; mencione los antiguos solo si son pertinentes o el consultorio los solicita.

SimonMed

Arizona Diagnostic Radiology

Labcorp

Sonora Quest

HonorHealth

Otro centro

No estoy seguro

Estudio, lugar o fecha aproximada

Opcional. Indique el estudio, la ubicación del centro y la fecha aproximada. Si seleccionó «Otro centro», escriba su nombre. Omita los datos que ya adjuntó o anotó en su autorización.

Antes de enviar

No incluya números de Seguro Social ni datos de tarjetas de pago. Enviar información no programa una cita ni contrata una revisión pagada de expedientes. El consultorio confirmará el servicio y el costo por separado.

¿Necesita ayuda o prefiere papel? Llame al 480-571-1863 para recibir instrucciones.

Este formulario no se revisa continuamente para asuntos urgentes. En una emergencia, llame al 911.

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