TUYÊN BỐ CHÍNH SÁCH & THỦ TỤC:
Trung tâm Y tế Học đường Quận Jefferson (SBHC) yêu cầu mẫu đơn đồng ý/ghi danh đã hoàn thành để ghi danh học sinh sử dụng dịch vụ tại SBHC. Mẫu đơn đồng ý và ghi danh này sẽ có hiệu lực miễn là học sinh còn học trong cùng một học khu. SBHC có thể yêu cầu phụ huynh/người giám hộ hợp pháp điền mẫu cập nhật hàng năm. Tất cả trẻ vị thành niên phải có mẫu đơn đồng ý của phụ huynh hiện tại trong hồ sơ trước khi nhận dịch vụ, ngoại trừ các trường hợp: bệnh nhân đã được pháp luật công nhận là độc lập hoặc bất kỳ ai từ 18 tuổi trở lên. All parent consent forms remain part of the permanent medical record. Các mẫu đơn đồng ý có chữ ký không rõ ràng có thể bị từ chối theo quyết định của nhân viên SBHC. Cha mẹ hoặc người giám hộ được định nghĩa là cha mẹ ruột hoặc cha mẹ nuôi; trong trường hợp ly hôn, là người có quyền nuôi con hợp pháp, hoặc cha mẹ không có quyền nuôi nếu người kia không thể liên lạc được. Nếu không có lệnh của tòa án, bất kỳ cha mẹ nào cũng có thể đưa ra sự đồng ý. Cha mẹ nuôi có thể đưa ra sự đồng ý cho người phụ thuộc của họ nhưng phải xuất trình tài liệu có chữ ký từ cha mẹ ruột hoặc tòa án. Cha dượng, mẹ kế, ông bà và các người thân khác không thể đưa ra sự đồng ý trừ khi họ có tài liệu chứng minh họ có quyền nuôi hợp pháp. SBHC này tuân thủ Luật Louisiana R.S. 37:1262 về việc sử dụng khám bệnh từ xa trong thực hành chăm sóc sức khỏe, chẩn đoán, tư vấn, điều trị và chuyển dữ liệu y tế bằng công nghệ tương tác.
Tôi hiểu rằng Văn phòng Y tế Công cộng (OPH), Chương trình Sức khỏe Học đường cho Thanh thiếu niên giám sát SBHC và SBHC phải cung cấp thông tin cho OPH như một phần của chương trình này. Do đó, chúng tôi đồng ý tiết lộ thông tin SBHC cho Văn phòng Y tế Công cộng (OPH), hoặc đại diện của họ, liên quan đến việc vận hành, tài trợ và giám sát liên tục các Trung tâm Y tế tại Trường học. Tôi đồng ý tiết lộ thông tin SBHC cho Văn phòng Y tế Công cộng, hoặc đại diện của họ, liên quan đến việc vận hành, tài trợ và giám sát liên tục các Trung tâm Y tế tại Trường học.
Bảo mật: Các SBHC tuân thủ tất cả các luật hiện hành về bảo mật dịch vụ y tế nói chung và đặc biệt là đối với dịch vụ dành cho trẻ vị thành niên.Tất cả hồ sơ y tế và sức khỏe tâm thần đều được bảo mật và sẽ được lưu giữ theo quy định của Đạo luật về Khả năng Di chuyển và Trách nhiệm Giải trình Bảo hiểm Y tế (HIPAA). Tôi đồng ý trao đổi thông tin y tế liên quan giữa SBHC Quận Jefferson và nhà cung cấp dịch vụ y tế cá nhân của học sinh khi được giới thiệu để chăm sóc y tế. Tôi có thể yêu cầu một bản sao Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư của tổ chức, mô tả cách thông tin sức khỏe được sử dụng và chia sẻ. Tôi hiểu rằng các Trung tâm Y tế tại Trường học của Jefferson Parish có quyền thay đổi thông báo này bất kỳ lúc nào. Tôi có thể nhận bản sao hiện tại bằng cách liên hệ trực tiếp với SBHC hoặc gọi số 504-341-4006.
Luật Louisiana R.S. 40:31.3 quy định rằng: Các trung tâm y tế trong trường học bị cấm: (1) Tư vấn hoặc vận động cho việc phá thai dưới bất kỳ hình thức nào hoặc giới thiệu học sinh đến bất kỳ tổ chức nào để tư vấn hoặc vận động cho việc phá thai. (2) Phân phát bất kỳ loại thuốc, thiết bị hoặc sản phẩm tương tự nào có tác dụng tránh thai hoặc gây phá thai tại bất kỳ trường công lập nào. Để báo cáo các vi phạm liên quan đến tư vấn, vận động hoặc giới thiệu phá thai; hoặc phân phát các sản phẩm tránh thai, thuốc hoặc thiết bị gây phá thai, vui lòng liên hệ với Chương trình Sức khỏe Trường học dành cho Thanh thiếu niên tại Văn phòng Y tế Công cộng theo số 504-568-3504.
Bằng cách ký vào mẫu đơn này, bạn đồng ý cho SBHC cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, toàn diện và phòng ngừa, khám sức khỏe, tiêm chủng (cần có sự đồng ý riêng và không bao gồm vắc-xin COVID), sàng lọc sức khỏe, xét nghiệm/làm xét nghiệm chẩn đoán, chăm sóc cấp tính cho bệnh nhẹ và chấn thương bao gồm cả thuốc nếu cần, chăm sóc nha khoa (nếu có), quản lý bệnh mãn tính, dịch vụ sức khỏe tâm thần, giáo dục và phòng ngừa sức khỏe, quản lý hồ sơ, giới thiệu và theo dõi trong trường hợp khẩn cấp, giới thiệu đến chăm sóc chuyên khoa, đánh giá rủi ro và dịch vụ khám bệnh từ xa.
Tôi, với tư cách là cha/mẹ/người giám hộ hợp pháp, hiểu rằng tôi sẽ không bị tính phí cho bất kỳ dịch vụ nào được cung cấp tại SBHC. Tôi cũng hiểu rằng các SBHC của Jefferson Parish, InclusivCare hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể lập hóa đơn cho Medicaid hoặc các nhà cung cấp bảo hiểm khác đối với các dịch vụ này. Tôi ủy quyền/chuyển giao việc thanh toán các quyền lợi được phép trực tiếp cho SBHC của Jefferson Parish và/hoặc InclusivCare. Tôi hiểu rằng SBHC được điều hành bởi Hệ thống Trường Công Jefferson Parish và các nhân viên, nhà thầu của họ, InclusivCare. Chữ ký của tôi dưới đây xác nhận rằng tôi cho phép học sinh này nhận các dịch vụ do SBHC cung cấp. Sự đồng ý này có hiệu lực trong thời gian học sinh đang theo học tại một trường công lập trong học khu này trừ khi tôi thông báo bằng văn bản cho SBHC rằng tôi không còn muốn học sinh nhận dịch vụ nữa.